腹股沟无痛性肿块渐增大2个月1例

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病例介绍
   
主诉及病史患者男性，56岁，因“发现左腹股沟肿块2个月”入院。患者入院前2个月无诱因发现左腹股沟无痛性肿块，10mm×20mm，并逐渐增大，于我院门诊就诊。体温38.3℃，血常规未见异常；腹部B超示左侧腹股沟多发等低回声团，边界尚清，可见淋巴门结构，最大29mm×17mm。诊断为左腹股沟淋巴结增大待查，予以头孢唑啉钠2g，每日2次，**10mg，每日1次静脉滴注，治疗后第2天患者感左踝关节肿胀再次就诊。查体温38.1℃，复查血常规仍未见明显异常，遂在B超引导下行左腹股沟肿块穿刺活检，病理示淋巴组织，其中见2个坏死灶，形态学检查提示坏死性淋巴结炎。为求进一步诊治住院治疗。
   
查体及辅助检查体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。左腹股沟下方125px处触及一40mm×40mm球形肿块，质稍韧，推之可动，无明显压痛。血常规未见明显异常。
   
诊疗经过行腹股沟淋巴结活检术，术中见增大淋巴结呈串珠样生长，质韧，最大40mm×40mm×30mm，另见大隐静脉及股动静脉周围散在多枚增大淋巴结，10mm×10mm×10mm大小，切除所有增大淋巴结并送病理检查。病理结果示灰白灰黄组织多块，切面见多枚淋巴结，直径6~40mm，部分结节融合。
   
诊断为腹股沟淋巴结肉芽肿性病变，多数肉芽肿中心微脓肿形成，考虑猫抓病（CSD）。术后追问病史，诉有养猫史3年余，平素与猫接触密切，常与猫同睡，否认猫抓伤史。经感染科医师会诊后予以左氧氟沙星0.5g，每日1次静脉滴注。术后切口持续有淡黄色清亮液体渗出，每日平均引流液体约50ml。术后第5天，切口远、近端分别再次触及2枚20mm×20mm大小淋巴结。术后2周，切口中段窦道形成，并持续有淡黄色清亮液体渗出，经多次细菌学培养排除细菌感染后，考虑淋巴漏形成。再次手术分层仔细缝合深、浅筋膜并加压包扎。术后继续予以左氧氟沙星0.5g，每日1次静脉滴注，并每日清洁换药，渗液较手术前明显减少。住院31天新生增大淋巴结消退，切口愈合良好，予以拆除缝线后出院。

讨论
   
发病机制猫抓病（CSD）儿童发病多见，成人亦可发病。对有猫接触史，且单侧局部痛性淋巴结增大患者应高度怀疑CSD。CSD患者85%~90%有局部淋巴结增大表现。猫接触史为诊断CSD重要依据，但并不是诊断CSD的必要条件。人类被病猫咬伤或抓伤后，抓痕处会出现丘疹或脓疱，通常在1~2周后皮损同侧肢体淋巴引流区出现亚急性局部淋巴结增大。
   
诊断及鉴别诊断CSD临床表现多种多样，极易误诊。淋巴结活检对于多数CSD患者来说无指导性，其适合于淋巴结持续增大及诊断不明确的患者。临床上CSD须与其他表现为单侧淋巴结增大的疾病相鉴别，例如巨细胞性淋巴结炎、EB病毒性淋巴结炎、人免疫缺陷病毒性淋巴结增大、非结核分枝杆菌性淋巴结炎、金黄色葡萄球菌性淋巴结炎、弓形体淋巴结炎、淋巴瘤及白血病等。
   
治疗及预后目前为止CSD发病仍然以散发为主，无大规模流行报道。我们认为对于免疫力正常的CSD患者，淋巴结增大为自限性，预后良好，多数在半年内能够康复，不留后遗症；对于免疫力低下的CSD患者，须及时采用抗菌药治疗，建议选用阿奇霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类，必要时可行患部淋巴结穿刺抽脓或手术切除。

误诊原因分析
   
①临床表现不典型；
②本例病史采集不全面，遗漏猫接触史；
③本例仅表现为无痛性淋巴结增大，无全身症状，加之患者为中年男性，接诊医生诊断思维局限，仅考虑临床常见的引起淋巴结增大的疾病，忽视了少见的感染性病因；
④本例淋巴结增大范围大，B超引导下穿刺活检时，由于取样范围局限，组织量较小，未取到典型病变部位，而接诊医生过分依赖其检查结果，这是导致本例误诊的最重要原因。

防范误诊措施
   
临床医师应提高对CSD的认识，发散诊断思维，遇及单侧淋巴结增大伴低热，且不能用其他引起淋巴结增大疾病解释的患者时，应详细询问病史，尤其是动物接触史，针对性地进行血清学检查，以提高CSD的术前诊断率，减少误漏诊。作者：南京医科大学附属南京医院骨科 尹昭伟

l****4

提高CSD的术前诊断率!学习一下。谢谢

修**风

比较少见的病例，学习一下，长长见识。谢谢分享。

l****3

学习一下，增长知识

l****6

长见识了。。

h****5

很好的病例。学习了