反复咳嗽、咯血2个月，请各位高手帮忙

t****1

男，12岁，汉族，学生，未婚，家住赣州市某县城，2014年07月04日13时48分因“反复咳嗽、咯血伴发热50余天。”入院。患者于入院50余天前无明显诱因始出现**性咳嗽、呈阵发性、机械样声音，有少许咳痰、多为白色粘液痰、偶有少许黄色脓性痰，偶有咯少许鲜红色血液、每次量约数毫升不等，开始有发热、体温达38.5℃，无畏冷、寒战，偶感左侧胸部闷痛，与活动与饮食无关、无阵发性加剧，无盗汗、胸闷、心悸、腹痛、呕吐、头痛、乏力等症；先后就诊于赣州市各大医院及江西省儿童医院住院治疗，查纤支镜示支气管内膜炎；胃镜提示慢性浅表性胃炎；胸部CT未见明显异常；按呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘等治疗，热可退，咳嗽、咯血症状反复，于6月6日于广州市妇女儿童医疗中心住院诊治，行相关检查后，纤支镜示支气管内膜炎；肺灌洗液涂片未发现真菌、致病细菌、抗酸杆菌、结核抗体阴性；脱落细胞学检查示（咳出物）大量红细胞及少数散在的中性粒细胞及淋巴细胞；胸部CT、心电图、心脏+腹部彩超未见明显异常；肺功能示轻度混合型通气功能障碍；自抗12项+自免3项阴性；肺炎衣原体IgM阳性；血常规、血生化、凝血功能未见明显异常；考虑“咳嗽、咯血查因：1、特发肺含铁血黄素沉着症？2、支气管结核？”，予抗过敏、止血、抗炎等治疗，症状稍有改善，但患者于6月20日自动出院，在家休息，症状仍反复，近期再出现发热，体温达39.0℃，无规则性、物理降温可退热，无畏冷、寒战，仍反复咳嗽、咳白色粘痰、间断咯鲜红色血液；今就诊我院。近2个月来，患者大小便正常，精神饮食睡眠一般，体重下降约6公斤。既往体健。否认有“肿瘤、高血压病、糖尿病、慢性肾炎”等慢性疾病史，否认肺结核、病毒性肝炎等传染病病史。预防接种史不详；否认手术、重大外伤史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。T 38.4℃ P100次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg 神志清楚，精神疲乏，发育正常，营养一般，自主**，步入病房，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正无畸形、眼结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳廓正常无畸形，双耳听力粗试大致正常。鼻翼无扇动，口唇无发绀，唇颊粘膜无溃烂，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，舌居中；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈；胸廓对称，无畸形，肋间隙正常，双肺语颤均等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音，余肺未闻及干湿性啰音；心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无抬举样搏动，叩诊心界无扩大，心律100次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦、柔软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。**外生殖器未检，脊椎呈生理弯曲，四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院查血常规、常规生化、凝血功能正常。

紫*

根据临床症状、体征及胸部CT我觉得可能是支气管扩张？

w*冷

就该是支气管扩张

t****1

本例患者按支气管扩张治疗效果差，各医院都一样，反复咳嗽、无痰，咳嗽频繁、较剧烈、声音特殊、呈鸡鸣或金属声，每2-3小时咯血一次、量约2-10ml，较规律，白天、夜间一般。同时仍伴发热、每天1-3次、一般烧到38.5℃，予物理降温后体温逐渐下降，但反复。

肖***生

要排除肺结核病，要结合必要的检查，才能确诊。

公**秋

疑难病例，往往是病理组织活检才能定性诊断。期待楼主的明确诊断。

医****术

支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。
临床表现

支气管扩张病程多呈慢性经过，可发生于任何年龄。幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多，每天可达100～400ml。咳痰通畅时患者自感轻松；痰液引流不畅，则感胸闷、全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时可臭味，收集全日痰静置于玻璃瓶中，数小时后可分为3层：上层为泡沫，中层为黄绿色混浊脓液，下层为坏死组织沉淀物。90%患者常有咯血，程度不等。有些病人，咯血可能是其首发和惟一的主诉，临床上称为“干性支气管扩张”，常见于结核性支气管扩张，病变多在上叶支气管。若反复继发感染，病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时，患者可有呼吸困难、气急或发绀，晚期可出现肺心病及心肺功能衰竭的表现。
诊断

1.幼年有诱发支气管扩张的呼吸道感染史，如麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或肺结核病史等。
2.出现长期慢性咳嗽、咳脓痰或反复咯血症状。
3.体检肺部听诊有固定性、持久不变的湿啰音，杵状指（趾）。
4.X线检查示肺纹理增多、增粗，排列紊乱，其中可见到卷发状阴影，并发感染出现小液平，CT典型表现为“轨道征”或“戒指征”或“葡萄征”。确诊有赖于胸部HRCT。怀疑先天因素应作相关检查，如血清Ig浓度测定、血清γ-球蛋白测定、胰腺功能检查、鼻或支气管黏膜活检等。

k****k

支气管内膜结核，**性咳嗽，夜间为主，且诊断较困难，
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t****1

最后是支气管扩张症