【学习】右上臂肿胀疼痛

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单纯的肘关节结核和腕关节结核在上肢骨关节结核中较常见，发病率分别占上肢关节结核的第一、第二位，病人多为青壮年，病变多直接影响患者的生活质量。但肘关节和腕关节同时发生结核感染并有脓肿形成者极少见，我院收治1例两个关节同时发生结核感染的病例，现报告如下。
病例报告
患者，女，44岁，农民。因“右上臂肿胀疼痛17d”入院。患者于2013年10月无明显诱因开始出现右腕部肿胀、并逐渐发展至上臂和右肘关节，开始无明显疼痛，在当地医院按感染治疗，具体用药不详，肿胀无明显减轻。之后肿胀逐渐加重并出现疼痛，就诊于西京医院，检查考虑“右侧腕关节和肘关节结核”，来我院进一步治疗。患者2008年因右侧肘关节包块在汉中市人民医院手术治疗，术后明确诊断为“肘关节结核”并抗结核治疗至少6个月，术后右侧上臂感觉明显减退，至今无明显变化。否认高血压、冠心病、肝炎病史；否认外伤史、输血史；否认药物及食物过敏史。
患者查体:T36.80C℃,R19次/min，P79次/min，BP110/75mmHg。患者体型匀称，慢性病容，营养中等，自主**，查体合作。右侧肘关节外侧可见一陈旧性手术切口瘫痕，长约250px愈合良好，右侧腕关节、上臂和肘关节明显肿胀。右侧上臂感觉功能明显减退，右腕关节、肘关节可活动但明显受限。右侧手掌挛缩畸形，掌指关节屈曲明显受限。红细胞沉降率58mm/h，C反应蛋白6mg/L。
右腕关节X线片显示:关节间隙变窄，骨质边缘毛糙(图1A)。右肘关节X片显示:右肘关节间隙消失，骨质破坏严重伴明显畸形，周围骨赘增生(图1B)。给予利福喷汀胶囊、异烟阱、毗嗓酞胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗结核治疗。复查红细胞沉降率基本正常后，行右侧肘关节结核病灶清除术。术中发现淡红色豁性关节积液，大量骨赘和死骨，清除彻底后关闭各层。
图1.PNG

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术后长臂石膏托固定患肘关节屈曲90°位，3周时出院，出院时右手挛缩畸形无改变，术后右手屈曲活动受限无改变，主动屈指和伸指功能丧失，主动屈曲指间关节掌指关节功能丧失(图2)。告知患者4周后去石膏托练习肘关节、腕关节主动活动。患者4月时门诊复查，右手挛缩畸形无好转，大鱼际和小鱼际肌肉群较前进一步萎缩。
图2.PNG

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讨论
骨关节结核早期症状为上肢物理及关节屈曲活动受限，以后出现关节疼痛和压痛，因其病变进展慢，常被忽视，进一步发展为明显肿胀时多伴有脓肿或窦道形成，甚至并发混合感染。随着关节周围广泛压痛，关节活动功能更加受限，可导致关节畸形和强直，严重损坏关节的功能。
X线片表现:单纯滑膜结核可见关节间隙增宽，周围骨质密度降低、疏松，软组织肿胀；单纯骨结核边缘型，骨质破坏，密度降低，边界不清，中心型则常有死骨，空洞形成；早期全关节结核除有上述表现外，在关节边缘可见局限性骨质破坏或部分软骨下骨板模糊，晚期全关节结核则有大部分或全部破坏。
X线表现为：关节间隙狭窄，病变靠近干垢端的可见明显的骨膜反应，或者关节间隙消失，关节软骨下骨板广泛破坏，软骨剥脱，骨质缺损，有死骨或空洞形成等，关节失去正常形态发生屈曲畸形、侧方移位和关节脱位。
病理上关节结核分为肉芽肿型和干酪坏死型，前者多来源于滑膜，亦可来源于骨，病变破坏较轻，进展缓慢；后者多来源于附近骨结核，破坏性大，进展较快并常形成脓肿和癖管，病变进展常导致关节畸形和脱位。上肢关节滑膜组织相对较多，骨端及关节多有强大的肌肉肌键覆盖，血供丰富，血流速度快，动脉之间分支吻合成网，病灶不易发展成干酪坏死型。上肢大关节结核以肉芽肿性结核为主，其共同特点是:破坏较轻且缓慢，可沿软骨下蔓延，致软骨剥离，骨质破坏局限，关节面普遍性模糊不清，关节间隙变窄较轻或较晚。
临床上肘关节结核比较常见，腕关节结核次之，发病率占全身骨关节结核的5%-6%141，但腕关节和肘关节结核同时发生者在临床上很少见，二者引起手掌挛缩畸形的更少见。分析手掌挛缩畸形的原因，包含关节外因素和关节内因素。前者表现为关节周围软组织的粘连，肌键和韧带的挛缩；后者表现为关节囊粘连挛缩和关节内粘连。
本例患者因腕关节和肘关节结核性脓肿形成，使关节及周围长时间肿胀，未能及时有效抗结核或手术治疗，发生继发畸形，导致手掌挛缩。具体机制可能为:腕关节结核炎性肿胀，使腕管内压力增高，肌键与滑膜增厚，使正中神经受压产生功能障碍，肌键和韧带及关节周围软组织粘连。肘关节及周围肿胀时，使尺神经沟不平，使肘管内压增高，发生尺神经卡压综合征，症状加重时，小鱼际肌及骨间肌萎缩，出现挛缩畸形。
来源：山西医科大学学报2014年6月第45卷第6期

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很好的资料。值得大家好好学习。对以后的工作会有很多的帮助！