儿童手足口病重症病例的临床早期识别

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手足口病是由肠道病毒引起，主要经粪-口和呼吸道途径传播的儿童常见急性传染病。多数患儿临床症状轻微，以发热和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹或疱疹为主要临床表现，少数重症患儿则可累及神经系统并出现心肺症状，甚至导致死亡。
    手足口病多发生于5岁以下儿童，重症病例多见于3岁以下婴幼儿。中国**以及中国大陆手足口病诊疗指南(2010年版)和卫计委手足口病临床专家组对手足口病进行了临床分期，将手足口病有神经系统受累表现者定义为重症病例。由于重症病例早期临床表现不典型，而重症患儿病情进展凶猛，一旦出现肺水肿、肺出血等心肺功能衰竭，患儿可短时间内死亡。因此，临床实践中如何早期、及时地识别出重症病例并迅速做出判断，采取相应的救治措施，从而减少重症手足口病的病死率和后遗症显得尤为重要。
    2011年卫计委手足口病临床专家组发布的《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》总结了我国重症病例早期识别的临床症状或实验室检查，对早期临床识别重症病例有一定的指导作用。现参考国内外相关文献，结合我们临床工作中对重症手足口病诊治的体会，对儿童手足口病重症病例的早期临床表现介绍如下。
    一、神经系统临床表现
    重症病例早期多以中枢神经系统受累(临床分期为2期)为主，包括脑膜脑炎、脑干脑炎、小脑炎、共济失调及急性弛缓性麻痹。中国**Huang等报道手足口病并发脑干脑炎患儿的病死率为4．8％，神经系统后遗症的发生率为14.3％。神经系统受累的早期表现主要有以下几个方面。
    1．持续发热>3 d、热峰>38．5℃、嗜睡：马来西亚研究者的前瞻性研究表明持续发热>3 d、热峰>38．5℃、嗜睡这三大症状对判断手足口病患儿并发中枢神经系统并发症有较好的预测性。研究对2000至2006年1500例手足口病就诊的患儿进行观察，发现脑脊液细胞数升高患儿持续发热>3 d、热峰>38．5℃、嗜睡三大症状对预测神经系统并发症有较高的敏感度(28％～75％)、特异度(59％～89％)、阳性预测值(75％～76％)和阴性预测值(50％～59％)。
    2．四肢震颤或肌阵挛抽动：肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响。中国**学者的早期研究就提示四肢震颤或四肢肌阵挛抽动是神经系统受累的早期临床表现，尤其是在脑干脑炎的患儿最早期神经系统的临床症状就仅表现为四肢肌阵挛抽动。
    林海生等对手足口病并发脑干脑炎的临床分析也显示19例脑干脑炎患儿中有15例在病程1～4 d出现肢体震颤的神经系统症状。
    3．眼球异常运动(游动或上翻)：对脑干脑炎患儿单因素Logistic回归分析显示眼球异常运动(游动或上翻)与脑干脑炎的发生有关，是手足口病并发脑干脑炎的危险因素。
    4．急性肢体无力：急性肢体无力是手足口病并发急性弛缓性**早期表现。症状可发生于单侧或双侧肢体，发生的程度和范围取决于神经系统受累的轻重及部位。
    二、心肺功能衰竭前期临床表现
    出现心肺功能衰竭前期(3期)表现的病例属于手足口病重症病例危重型。有学者认为，脑干损伤同时全身炎症反应可引起心肺功能衰竭。但更多观点认为与脑干脑炎所致的植物神经功能紊乱以及交感神经功能亢进有关。患儿出现外周血管收缩、心动过速、高血压等临床征象均提示交感神经亢进。
    此期的临床表现有呼吸心律增快、四肢发凉、出冷汗、血压增高、皮肤湿冷等。
    神经源性肺水肿或肺出血 是由于中枢性a肾上腺素能使神经兴奋，引起体循环血管收缩，短时间内大量血液涌人肺循环引起肺水肿或肺出血。还有研究表明显著细胞因子，如IL-10、IL-13和TNF-γ等的异常增高以及淋巴细胞耗竭、特定细胞反应的降低参与了肺水肿的免疫病理发病机制。细胞免疫而不是体液免疫状态与EV71的临床预后有关。
    病情一旦进入心肺功能衰竭前期，若未及时发现并积极正确处理，病情可在数小时内迅速进展到心肺功能衰竭期
(4期)，以出现呼吸急促、咳粉红色泡沫或血性痰等肺水肿、肺出血以及持续血压降低甚至休克等循环衰竭为主要临床特征，病死率很高。因此，及时发现心肺功能衰竭前期的临床表现，迅速正确治疗是减低病死率的关键。
    三、实验室检查及影像学特点
    1．外周血象：重症病例在疾病早期的外周血象呈现白细胞升高>15．0×109／L，分类以中性粒细胞占优势。重症手足口病病例危险因素分析显示外周血白细胞增高是发生重症手足口病的危险因素。研究提示手足口病有神经源性肺水肿病例的外周血白细胞计数较有中枢神经系统受累但未发生肺水肿病例高，前者白细胞>17．5×109／L。白细胞升高是由于强烈应激反应，成熟池释放。
    2．高血糖：11例EV71所致手足口病并发肺水肿的临床研究表明高血糖是手足口病发生肺水肿最重要的预测指标，肺水肿病例的血糖>8.3 mmol/L。这一结论在有关手足口病临床危险因素的分析研究中也得到了进一步印证。
    3．EV71核酸检测：危重症手足口病几乎均由EV71感染所致。因此，对明确为EV71的手足口病患儿应特别注意临床病情的密切观察，结合一些早期临床表现已及实验室检查，及早发现重症病例并采取干预措施。
    临床诊断为手足口病的患儿应早期采集咽拭子、粪便或疱疹液标本，应用RT-PCR方法定性或定量检测EV71 RNA，尽快明确是否EV71感染。
    4．胸部X线片：手足口病心肺功能衰竭前期或出现肺水肿时，x线胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，后可快速进展为双侧大片阴影。手足口病病例胸部X线检查早期可为轻度间质改变，如肺纹理增粗、模糊，有间隔线和透光度下降等肺部渗出性影像学改变，若有呼吸心律增快、血压升高、出冷汗等临
床表现，则应高度警惕患儿病情是否已处于心肺功能衰竭前期。
    5．头颅MRI：手足口病中枢神经系统受累时，头颅MRI检查对明确病变部位有很好的诊断价值。受累的延髓、脊髓的颈段、胸段、腰段常可以有他信号增强，脑干(中脑、桥脑及延髓交界处或延髓区)常可见小斑片状异常信号影等。
    综上所述，手足口病中枢神经系统受累的危险因素为(1)年龄<3岁；(2)体温>39℃，持续3 d以上；(3)神经系统表现为嗜睡、肢体无力、抽搐、呕吐和头痛等；(4)血糖>8．3 mmol／L；(5)血常规WBC>17．5 x 109／L。如患儿出现上述症状，应及时入院治疗。
    肺出血的危险因素为：(1)呼吸窘迫、呼吸衰竭；(2)严重末梢循环障碍，皮肤网格样大理石纹；(3)休克进展迅速、凶险；(4)胸部x线检查示肺部渗出性影像学改变。手足口病是婴幼儿常见的传染病，当地流行进入高峰前，临床医生在诊治过程中对年龄<3岁，临床表现已及实验室检查有上述变化的患儿应高度重视，尽早识别出重症病例，密切监护生命体征，同时迅速采取正确的治疗，有效减少重症病例的死亡率和致残率。

加**娟

请问血糖是空腹血糖？随机血糖？还是什么呢！有的小孩精神很好，但是就是血糖高。这个血糖需不需要进食的因素啊！

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学习了，一般不发烧我都口服在家隔离，如果发烧一般建议输液治疗！