反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴左侧胸背部疼痛7天

公**秋

郑重声明：【公孙病例，看客心得】系列病例，并非都是原创病例，有的来自兄弟科室，有的来自期刊杂志，有的来自科室讨论病例，有的甚至仅仅是道听途书......本病例来源于期刊杂志，但有讨论意义，故而进行讨论。

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男，72岁。
【主诉】反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴左侧胸背部疼痛7天
【既往史】诊断为慢阻肺10余年，多次在本院治疗。

【查体】嘴唇轻度发绀，桶状胸，左第10肋胸背部皮肤可见红色抓痕，且有散在几颗红丘疹，沿第10肋缘处压痛，咳嗽时明显加重，疼痛和丘疹不超过体表中线，HR88次/min，律齐。

【辅助检查】胸部CT示肺部感染，肺气肿。ECG：肺型P波。
【初步诊断】慢阻肺，胸膜炎。
【诊疗经过】予以头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星抗感染，沐舒坦化痰止咳等治疗7天，咳嗽咳痰症状好转，左胸背部疼痛无改善。


到此刻，你有何想法？你会如何走下一步棋？把你的想法说出来，然后回头看看下面隐藏的主任的想法。

顺便考个小问题：常见的导致肋间疼痛的疾病有哪些呢？你见到过的又有哪些呢？

主任查房时认为可能是：病毒性带状疱疹；建议予以抗病毒、解热镇痛药等治疗后症状仍无减轻。

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公**秋

这是最终结果，7天后公布答案，希望大家踊跃发表自己意见。


7月10日公布答案，更改为积分为1便可见。

查胸椎正侧位片及胸椎CT发现第8肋椎体骨质破坏，椎弓根变形，间距增宽，脊髓受压。请脊柱外科会诊，确诊为脊髓压迫症。行椎板减压术后疼痛消失。

由于脊柱退行性病变，椎间盘脱出，后纵韧带钙化和横韧带肥厚等导致椎管狭窄，脊髓受压，压迫邻近脊神经，早期出现神经根疼痛，临床表现为病变阶段以下的运动，感觉和植物神经功能障碍，沿神经根分布的剧痛，通常在屏气、咳嗽、打喷嚏时加重。

常见的导致肋间痛的疾病很多，包括带状疱疹、急性皮炎、胸膜炎、肋间神经炎、神经根痛、肋间神经肿瘤、硬皮病等。

荷****l

诊断除了考虑以上疾病以外，我考虑.：患者有胸背疼痛病史7天，查体：左第10肋胸背部皮肤可见红色抓痕，且有散在几颗红丘疹，丘疹不超过体表中线，是不是考虑带状疱疹可能，建议抗病毒治疗，局部用药。

地**王

初步诊断是不是有肺心病啊？疼痛是不是带状疱疹啊，有容积成族的水泡吗？
常见的导致肋间疼痛的疾病：带状疱疹或带状疱疹后神经痛，肋间神经痛，肋软骨炎，肋骨骨折，软组织损伤

公**秋

荷塘月色zxl 发表于 2014-7-4 16:58
诊断除了考虑以上疾病以外，我考虑.：患者有胸背疼痛病史7天，查体：左第10肋胸背部皮肤可见红色抓痕，且有 ...

我认同你的考虑，相信你也看到了隐藏的内容，看完后又有何想法？呵呵

周**2

胸背部皮肤可见红色抓痕，且有散在几颗红丘疹，沿第10肋缘处压痛，咳嗽时明显加重，疼痛和丘疹不超过体表中线


     同意楼上几位老师的意见，补充两点：
1，该患者皮损没有出现水疱，考虑不全型带状疱疹，口服阿昔洛韦片和外用阿昔洛韦栾川；
2，常见的肋间痛疾病，除了以上所说，还有胸膜炎，气胸，肺炎，肺癌，胸椎结核等

风*麟

先学习学习，

z****2

胸痛情况：考虑带状疱疹
体查：皮疹，但不超过中线，建议抗病毒治疗 阿昔洛伟 注意肝功副作用，营养神经，抗病毒免疫增强剂 聚肌胞 ，外用，对症止痛
建议查心电图，心肌酶谱 与心梗鉴别
建议作胸片或叩诊是否与鼓音 与气胸鉴别
建议作D-二聚体 高分辨胸部CT 肺血管 与肺栓塞鉴别
建议此四肢血压，必要时主动脉夹层鉴别
注意有无外伤史，与肋骨骨折，软组织伤鉴别

周**2

回复后才看到公孙老师隐藏的内容，真是无语了，公孙老师能不能提示一下呢？

公**秋

周国兵2 发表于 2014-7-4 19:46
回复后才看到公孙老师隐藏的内容，真是无语了，公孙老师能不能提示一下呢？

一起讨论嘛，呵呵，大多数人都会考虑带状疱疹，这很正常，但如果按照疱疹治疗效果不佳的话可能就要考虑其他了。本病例的重点算是复习带状疱疹吧，哈哈

l****0

先学习学习

e****0

左第10肋胸背部皮肤可见红色抓痕，且有散在几颗红丘疹，沿第10肋缘处压痛，咳嗽时明显加重，疼痛和丘疹不超过体表中线，
不压时是否有疼痛呢？疼痛性质是如何呢？如果红色丘疹有水疱样改变且成簇状，是烧灼样疼痛且剧烈、疼痛处或有自觉血流搏动感或称皮肤绷紧感，伴或不伴低热、乏力等症状可以高度考虑带状疱疹。
咳嗽时疼痛加重加上患者为慢阻肺老患者也要怀疑胸膜炎，气胸一类。
肋间神经炎或肋软骨炎也不能完全排外

月**胡

毫无疑问诊断：带状疱疹，抗病毒治疗，肋间神经封闭，立马见效。

公**秋

月光宝胡 发表于 2014-7-5 09:56
毫无疑问诊断：带状疱疹，抗病毒治疗，肋间神经封闭，立马见效。

如果治疗无效呢？

c****1

有个老师说过：“要让你的诊断能解释病人所有的症状，体征及辅助检查。这个诊断才明确。“。本病患者诊断慢阻肺是肯定的，但诊断胸膜炎，也有理由，即咳嗽胸痛加重，但查CT未发现胸膜改变及胸腔积液，可以暂时排除。”左第10肋胸背部皮肤可见红色抓痕，且有散在几颗红丘疹，沿第10肋缘处压痛，疼痛和丘疹不超过体表中线“+胸痛，带状疱疹比较靠谱，但咳嗽胸痛加重，怎么解释，有疑问。

公**秋

ericlau110 发表于 2014-7-5 09:40
左第10肋胸背部皮肤可见红色抓痕，且有散在几颗红丘疹，沿第10肋缘处压痛，咳嗽时明显加重，疼痛和丘疹不超 ...

带状疱疹是需要考虑的，因为很像，而且暂时没有其他可以解释的疾病。但经过抗病毒、对症等治疗效果不佳，这时候会有两个想法：
1、诊断正确，但治疗不够活方法不好。如果是这样，你会采取什么治疗措施？如何更有效治疗带状疱疹？
2、诊断错误，根本就不是带状疱疹。

公**秋

cpp1833908931 发表于 2014-7-5 11:10
有个老师说过：“要让你的诊断能解释病人所有的症状，体征及辅助检查。这个诊断才明确。“。本病患者诊断慢 ...

赞同你的推理，毕竟带状疱疹是皮肤的问题，不会影响胸膜等，吸气呼气咳嗽应该对疼痛加重或缓解没有太大影响。

z****g

患者胸痛部位较固定，局部有压痛还是考虑胸壁疾病。

j****4

左侧胸背部疼痛不缓，不知CT结果有无显示胸膜的病变，如积液或占位性病灶等。有的话思路就明确多了，就本例而言肋间压痛且不过中线带状疱疹(尤其早期)和肋间神经炎是必须考虑的，也有可能是各种病因导致的神经根的病变或累及神经根。还有就是胸壁的各种疾病(肌炎，皮炎，肋骨炎，骨折等?)个人觉得咳嗽加重则更倾向于胸膜和胸廓骨性疾病。
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此消息发自Android版诊疗助手

j****7

按楼主说，我们首选猜带状疱疹，但没见到皮疹到底是什么样的，不能确定，看病看病一定要亲眼目睹，听别人代诉就不一样
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b****1

学习一下，{MOD}

紫*

诊断除了考虑以上疾病以外，我考虑.：患者有胸背疼痛病史7天，查体：左第10肋胸背部皮肤可见红色抓痕，且有散在几颗红丘疹，丘疹不超过体表中线，是不是考虑带状疱疹可能，其次，我觉得不排除肺癌可能。

r****e

{MOD}。。。。。。。。。。。。。

d****i

yixuexi xiexie

一***8

带状疱疹可能性大