冬秋-心电图讨论20140630-不同的PR间期

t*g

女性患者，72岁，冠心病、高血压，频发心律失常住院，本图是动态心电图片段，心电图诊断什么？不同的PR间期如何解释？

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发*风

考虑双路径可能，如梯形图所示，请老师指正！！

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比**足

心电图诊断：窦性心律，频发房性早搏有时未下传，短阵性房性心动过速伴文氏型阻滞、室内差异传导及房室结双径路可能，偶发室性早搏

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房室结双径路的标准虽然是相邻的P-R间期增量>60或100ms，但是这其中R1--R2、R4--R5之间都有一次未下传的P波落在其前T波升肢，虽未下传，但是隐匿传导使其后的房室下传激动延迟。就像普通的室性早搏伴干扰性P-R延长道理是一样的。而R5与R6的P-R间期相差>60ms，倒是可以提示由慢径路下传。
仅是我的分析，敬请版主老师指正。

云**子

个人认为P-R不固定现象考虑为隐匿传导原因。
心电图表现频发的房性早搏，部分连续发生，部分房早在T波前肢干扰未下传。发生P-R相对于窦性P-R延长现象均发生在房性P-R。（单位电脑最近故障传图片不成功，所以没有图片，只能描述）。这些延长的P-R长度不固定。
第3和第6个QRS前的P-R延长，均为房型P波，这两个房P前T波前肢上均有一个未下传的房性P波。虽然T波前肢未下传的房P在心室不应期未下传，但是这个房P可在房室结隐匿传导一定深度，造成房室结新的不应期，导致后一个下传的房性P下传时候处于前一个房P在房室结产生的相对不应期内，导致了下传的P-R的干扰性延长表现的。
第7和9个宽QRS是否和房早有关系，很纠结。因为图短，不能找到更多规律和证据。试说说不成熟看法，期待版主讲解。
第7个QRS为CRBBB形态，其前P位置在T波前肢，其R-P不是最长也不是最短未下传R-P，但是提前的宽QRS前正好有提前的房性P，需要先排除他们是否传导关系。若考虑有传导关系，那么是否可考虑为左束支空隙传导现象?也就是说，左右束支不应期不一致，左束支绝对不应期短，型对不应期长，而右束支绝对不应期长相对不应期短，因此这个房性早搏发生时候正处于左束支的相对不应期内，缓慢传导后落入右束支不应期，体现左束支缓慢传导的完全右束支阻滞现象？
但是第9个提前的宽QRS为CLBBB形态，其前也有房性P波，P-R只是略微延长，R-P与最长未下传R-P差不多，体现为完全左束支形态，这个R-P是否能考虑为右束支的临界相位置，此时为右束支下传？当然这些都是猜测，不能排除室早可能，鉴别需要做长时间的心电图最好是动态心电图，寻找宽QRS的出现是否总是与房性早搏有关系，若总是出现在房性早搏后且R-P和P-R有一定规律，则支持他们具备传导关系。否则考虑室早诊断。

c****1

有房早又有室早，搞不懂，亲高人指教

t*g

本图频发的房性早搏未下传，多数表现为连发，PR间期延长的前面都有一个未下传的p'波，所以我考虑为干扰性PR延长所致。呈现RBBB图形的前面，只有一个P波，其PR间期延长，考虑P波落在相对不应期引起室内差传。呈现左束支阻滞图形的前面可见P波，PR间期不长，又有代偿间歇，考虑室性早搏。

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楼上老师们分析的很精彩，以上是我的看法，仅供参考

比**足

第9次心室搏动判断为室早而不是左束支阻滞的依据：1、其前P-R间期短+R-P间期短，其它类似短R-P' 间期的如R1、R2、R5，其后的P'波均未下传。2、R7之前的R-P间期更短一点，却以0.28s下传心室。这其一是提示第9次搏动若是与其前P波有关，P-R间期也应该延长。这其二也提示是与房室交接区的分层阻滞即空隙现象有关。前面4楼已经提到这一点，可能房室结双径路解释不如空隙现象更合适一点。3、R9虽然类似左束支阻滞，但也有明显不同，如V1～V4呈QS型，II III aVF的R振幅高大不是典型左束支阻滞型。