请分析

踏**牛

患者：男性，年龄：51
主诉：发热、咳嗽20天，伴胸闷气短10余天
现病史：
　　患者于20天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高38摄氏度，发热发午后及夜间为著
伴无痰之咳嗽，无胸闷、气短及胸痛，间断于当地医院抗感染对症治疗，上述症状无明显缓解，
10余天前患者出现胸闷、气短，持续性，活动时加重，夜间不能平卧，乏力明显，无心悸及胸骨后疼痛
于当地医院进行抗感染治疗，仍无确切效果，为深入诊治，***
于门诊查见左侧包裹性胸腔积液，遂收入，否认其他伴发症状
既往史：否认其他病史，否认药敏史
查体：体温37.6；脉搏118，呼吸20，血压135、90；
气管偏右，胸廓对称，左侧胸部呼吸动度减弱，左胸触觉语颤减弱，
胸部无压痛，左胸部叩诊呈实音，听诊左上肺野呼吸音明显减弱，中下肺野呼吸音消失
辅助检查：
胸片示左侧胸壁见丘装增浓影，掩盖左中下肺野、膈面及肋膈角，上肺至内带；
血象示白细胞28.3 ，中性粒81.7%，中性粒数23；复查示白细胞升至41.3，中性粒86.6%，中性粒数35；
胸腔彩超示左侧胸腔肋膈角可见积液，大量分膈；
肿瘤全项示CYFRA21-13.64,CA199>1000；
胸水呈血性，淡红色混浊，李凡他氏反应阳性，胸水中未检出致病菌，未检出肿瘤细胞；
胸部CT左侧胸膜不规则增厚，左肺膨胀不全，纵膈淋巴结肿大，部分胸椎溶骨性破坏；
上腹部CT示脂肪肝，腹膜后淋巴结肿大。

讨论内容：
1、诊断思路：
2、首要检查的项目：
3、次要检查的项目：
4、最可能的诊断：
5、治疗原则：

周**2

一，病史特点：
    1，中年男性 干咳发热 左侧胸腔积液（血性胸水，渗出液）
    2，血常规，白细胞及中性均高
    3，CT胸椎溶骨性破坏，腹膜后淋巴结肿大
    4，肿瘤全项示CA199>1000
二，考虑的思路
    1，结核：支持点（发热干咳，胸水呈渗出液，溶骨破坏，淋巴结肿大）;
                  不支持点（胸水为血性，白细胞及中性粒细胞太高，如果合并细菌感染就有可能）
    2，多发性骨髓瘤和肿瘤骨转移（主要是消化系肿瘤）：有溶骨性破坏，肿瘤全项示CA199>1000
    3，血液系统恶性疾病：
三，需要进一步检查的是骨穿以及消化系肿瘤方面的检查
   
       只能想到这些了（书到用时方恨少），期待各位老师们的分析