结核性脑膜炎

l****3

男80岁，主诉:发热3天。最高39度。既往高血压3年，2011年脑出血，半月前不慎摔倒致右股骨颈骨折。胸部CT示双肺继发性肺结核，部分钙化纤维化，左下肺占位性病变，左下肺肺不张，双肺炎症，左侧胸膜增厚，粘连。WBC13.06，hb:96.0，ESR99.0,C―反应蛋白171,CEA阴性，随机血糖15.83，白蛋白25.1，肌酐134。抗感染治疗3天患者突然抽搐，双眼上吊，颈后仰，双侧巴氏征阳性，加用抗结核药物，头颅CT未见异常，病情逐渐恶化，出现嗜睡，体温达39.3度，请问下一步诊疗方案，考虑结脑？
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医****术

老年患者多种疾病史；抗感染治疗3天患者突然抽搐，双眼上吊，颈后仰，双侧巴氏征阳性，加用抗结核药物，头颅CT未见异常，病情逐渐恶化，出现嗜睡，体温达39.3度，请问下一步诊疗方案，考虑结脑？
结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。
脑膜**症状和颅内压增高
早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜**征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视**水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
治疗

本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。
1.抗结核治疗
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇链霉素是治疗TBM最有效的联合用药方案。儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。
（1）异烟肼 异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。
（2）利福平 利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜，是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性。主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。
（3）吡嗪酰胺 在酸性环境中杀菌作用较强，pH5.5时杀菌作用最强，能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害，关节酸痛、肿胀、强直、活动受限，尿酸增加等。
（4）链霉素 为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。链霉素能透过部分炎性的脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。
（5）乙胺丁醇 与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。
2.皮质类固醇
用于脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿。
3.药物鞘内注射
脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用，以及在慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，直至CSF检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。
4.降颅压
颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质。
由于患者年龄偏大加之患多种疾病治疗估计预后情况不太乐观

l****3

回复 2# 医为仁人之术

谢谢您的解释！病人抽搐后病情呈进展性恶化，2天后便要求出院了。
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l****3

回复 2# 医为仁人之术

我还想请问一下，结脑如何早期诊断？他的症状典型吗？
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医****术

结脑如何早期诊断？他的症状典型吗？
临床表现

多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：1.结核中毒症状
低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。
2.脑膜**症状和颅内压增高
早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜**征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视**水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
3.脑实质损害
如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。
4.脑神经损害
颅底炎性渗出物的**、粘连、压迫可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。
5.老年人TBM的特点
头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

周**2

       亚急性起病，低热，头痛，恶心，呕吐，脑脊液呈毛玻璃样改变。。。。。。

       这就是结脑的最初印象。

       弱弱地问一句：该患者能做脑脊液检查吗？

l****3

回复 6# 周国兵2

我们没做。腰穿禁忌证没有年龄限制吧？不过这个病人的一般情况太差了
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医****术

患者年龄太大，备系统器官都会随着年龄增加一步步走向衰退、加上患多种疾病，用药及治疗效果不佳、愈后不太乐观