想不到的心前区闷痛一例

余*笨

张某，男，43岁，因发作性心前区闷痛10年，加重3天入院。

本病例特点：

1、男性，43岁。该患于十年前，每于劳累或情绪激动时出现心前区闷痛，疼痛持续约3-5分钟，并向左侧肩背部放散，于休息后可以自行缓解，当时于外院诊断为“***”，经扩张冠脉血管，增加心肌血供，改善微循环及对症治疗，患者病情好转，此后患者症状时有发作，且有逐年加重趋势，三天前，患者于寒冷**后再次出现上述症状，且发作频次及程度均较以往为重，并出现平卧受限，坐起可以缓解，今日为求系统诊治而来我院门诊以“心前区疼痛待查”收入院。病程中，伴胸闷、气短、心悸，有乏力，有夜间阵发性呼吸困难，坐起可以缓解，无晕厥，无发热、寒战，无头晕，头痛，饮食、睡眠尚可，二便如常。

2、既往体健，否认肝炎病史，否认药物及食物过敏史。否认糖尿病史，否认高血脂史，否认高血压史，预防接种史不详。否认烟酒嗜好。

3、体格检查：体温36.0℃心律80次/分呼吸20次/分血压110/70mmHg，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律80次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

4、辅助检查：心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞。心彩超示：射血分数53%。

根据患者现有资料，请各位老师及爱友思考。

1、考虑什么诊断，依据是什么？

   2、确诊还需什么检查？

   3、鉴别诊断

   4、治疗原则。

附背景资料：患者10年前开始在工地做力工。

参与话题讨论（有意义的帖子）均有鲜花赠送。

秋*

诊断：不稳定型心绞痛     心功能不全Ⅲ级
依据“比较典型的心绞痛，扩冠治疗有效，近期加重，伴有胸闷及夜间阵发性呼吸困难，心电图示左束支阻滞。
继续检查项目，冠脉CT，必要时冠状动脉造影，动态心电图，血糖血脂肝肾功能，肌钙蛋白，BNP，腹部彩超，胸片。
治疗，阿司匹林，肝素，辛伐他汀，硝酸甘油，倍他乐克，ACEI类。
试着回答，各位老师见笑了。

我***医

1，诊断：不稳定心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心力衰竭，心功能3级；依据：患者男性43岁，有心前区疼痛症状，病程10年，典型的劳累或情绪激动后发病，持续时间3-5min，休息可缓解，属于典型的稳定性心绞痛，近期寒冷**症状复发，且频次及程度加重，发展为不稳定性心绞痛，心电图提示完全性左束支病变，若能证实新发完左更能佐证冠脉病变；患者有胸闷气短症状，夜间阵发性呼吸困难，端坐位缓解，典型的左心衰表现，故考虑上述诊断。

2，进一步检查：心脏彩超、冠脉CTA或造影，动态随访心电图变化，复查心肌酶及肌钙蛋白并动态随访，查NT-BNP了解心衰程度，查胸片了解肺淤血情况及有无合并感染，查血脂；

3，治疗原则：改善症状，提高生存率，降低死亡率，提高生活质量，具体细化：
不稳定心绞痛需要抗凝，他汀+β阻滞剂+ACEI/ARB+硝酸制剂+曲美他嗪，抗心衰治疗，以及病因控制（戒烟、血脂等），若动态心电图及心肌酶学随访证实心肌梗死可溶栓或PCI，

我***医

我就纳闷 楼主后面追加的内容了：

患者10年前开始在工地做力工

和胸痛发作10年，时间上高度一致性，而10年前患者才三十来岁

资料太少，无法分析

余*笨

我不是名医 发表于 2014-6-26 20:06
我就纳闷 楼主后面追加的内容了：

患者10年前开始在工地做力工

不是要你确诊，是分析，是学会思考。

余*笨

看到以上各位老师提到心肌酶、肌钙蛋白及心脏超声，补充一点，这三项都在正常范围，因为这个患者是12年的患者了，最近比较忙，没时间去复印病历里的检查结果，见谅。

我***医

余小笨 发表于 2014-6-26 20:12
看到以上各位老师提到心肌酶、肌钙蛋白及心脏超声，补充一点，这三项都在正常范围，因为这个患者是12年的患 ...

如果患者的心肌酶学及肌钙蛋白都是正常的，那么就需要另辟蹊径，再思考了。

心肌酶、肌钙蛋白是正常的，这里我假设是多次复查都是正常的，那么ACS的依据就不够了

患者10年前就有胸痛，那么年轻，没有高血压、糖尿病，不吸烟，这些都没有

体征里面没有杂音，彩超正常，除外了主动脉瓣膜疾病所致疼痛，扩心病/肥心病/先心病都除外了

这里，再回过头来阅读病史

该患者的胸痛发作和缓解非常符合心肌缺血所致的疼痛，

我还是要考虑是缺血所致的疼痛，而且心电图提示了有完全性左束支传导阻滞，这个几乎都是病理性疾病，新发完左可以等同于心肌梗死，我需要考虑 X综合征 ，那么需要完善冠脉造影或冠脉CTA，**诱发试验，来判断有无X综合征。


另外，患者那么年轻，结合胸痛特点，我需要考虑心肌桥\，但是彩超一般可以看见，若是不好看，就需要造影了

我***医

andy1087911 发表于 2014-6-26 20:17
同意２楼的，说得很详细！！

哥，你也来啦。

你看看笨笨版主 发帖的名字 都是  想不到的心前区闷痛 ，那么答案肯定没有那么简单了~~~

某***学

试着分析下：  患者每于劳累或情绪激动时出现心前区闷痛，疼痛持续约3-5分钟，并向左侧肩背部放散，于休息后可以自行缓解，  当时于外院诊断为“***”，经扩张冠脉血管，增加心肌血供，改善微循环及对症治疗，患者病情好转，     看起来似乎是典型的冠心病、心绞痛。            但结合患者年龄看可能性不大。  感觉有点（扩心病   肥厚性心脏病）的味道。      血管病变待排        冠脉问题不完全排除

我***医

来几个鉴别诊断：
1，心肌桥，本病也可以引起劳力诱发发作性胸痛，但彩超一般都可以看出，造影可最终鉴别；
2，慢性肺纤维化，患者工地工作，有粉尘接触史，也可以导致胸闷气紧闷痛等症状，但多是持续性，该患者是发作性，不符合，且本病无夜间阵发性困难；
3，主动脉夹层，本病本身可以引起剧烈胸痛，再夹层波及冠脉时可以引起冠脉供血不足的缺血性胸痛，但患者那么年轻，若是本病所致，多是先天性，如马方综合征，患者无肢体手指瘦长等特点，且患者血压不高，彩超正常，依据不足；
4，心包疾病，心包积液可以引起胸痛呼吸困难，虽然体征有心音低钝，但多有颈静脉怒张，奇脉，血压下降，彩超正常可除外。心包炎症可以闻及心包摩擦音等，该患者体征不支持。
5，X综合征，这是我认为可能性最大的疾病，前面已经论述了，不一一赘述了。
6，急性肺栓塞，小动脉栓塞可以导致胸痛而无氧合障碍，但本病的疼痛是持续性，不是发作性，就这一点可排除，最终可用肺CTA排除。
7，食管和纵膈疾病都无发作性胸痛特点，不支持

旧**迹

感觉像心肌桥，治疗主要是口服倍他乐克。
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此消息发自Android版诊疗助手

我***医

旧日足迹 发表于 2014-6-26 22:06
感觉像心肌桥，治疗被倍他乐克
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此消息发自Android版诊疗助手

可以手术

0****2

根据血压，用药，心音低，首先考虑血管狭窄性，还要查肾血管，甲状腺，等其它血管

0****2

工地工作史，是不是排除下异物的问题

踏**痕

诊断：变异性心绞痛
治疗：1.钙离子拮抗剂；2.硝酸脂类药物；3.如果心律不慢，血压不低，可以使用β受体阻滞剂；4.如果没有出血倾向可以同时服用阿司匹林。

秋*

既然版主标题是想不到的胸痛，恐怕结果不那么容易答对。有老师提到心肌桥，我觉得也不是不可能，之前遇到过一个病人，病例我在心电图板块发过，现给个链接，https://bbs.iiyi.com/thread-2336404-1.html，后面这个病人多次来我这做心电图，我直接跟他说，我真看不懂这心电图，病人将多次心电图尤其儿子带给武汉一家大医院的医生看，只是说不要紧的。我不知道我遇到的那个病人诊断心肌桥对不对，但作为一个省的大医院，其实力在基层看来还是不可小觑的。
话说前几天遇见一起搏器10年的患者做心电图，闲聊中患者告诉我，去年他曾有过一个多小时的失忆，失忆时日常活动不受影响，随后到我们省二附医院就诊，诊断是TIA？诊断打了个问号，做了相关检查，没有异常，我当时心理嘀咕，没有肢体、面舌瘫，也没有眩晕跌倒发作，也没有黑蒙及视力障碍，怎可能是TIA呢，回来一翻书，呵呵，TIA还真有短暂性全面遗忘症这一症状，到底是大医院啊，TIA这一节我看过好多遍，虽然不能全看懂，但是就没想到这一症状，当然，病人也许不是TIA，我们不能迷信大医院，但至少TIA有这么一种症状。
回到正题上来，胸痛大体就是胸壁、肋骨、支气管肺、心脏、血管等方面的原因，病人有在工地上做工的经历，像尘肺等也是有可能的，肺栓塞、主动脉瓣狭窄的可能性小，病人有左束支阻滞，这个大多数出现在有心脏有问题的病人身上，个人觉得胸痛应该是心血管方面的原因，

余*笨

答案公示：
正如11楼“我不是名医”所阐述的内容一样，患者最终行心脏CT明确诊断为“心肌桥”。
之所以跟大家分享这个病历，主要是给大家提个醒，有时候不具备心脏造影、心脏CT检查的医院，不能一味的扩张冠脉血管，增加心肌血供治疗，需要建议患者赴上级医院进一步检查明确诊断。
再次感谢大家参与，谢谢大家。

踏**痕

余小笨 发表于 2014-6-29 17:33
答案公示：
正如11楼“我不是名医”所阐述的内容一样，患者最终行心脏CT明确诊断为“心肌桥”。
之所以跟 ...

原来如此，谢谢小笨版主提供结论。

余*笨

余小笨 发表于 2014-6-29 17:33
答案公示：
正如11楼“我不是名医”所阐述的内容一样，患者最终行心脏CT明确诊断为“心肌桥”。
之所以跟 ...

鲜花收到，很香很新鲜。

余*笨

心肌桥
心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形。病因冠状动脉的心肌内段，尤其左前降支的心肌内段，在收缩期可受到挤压,多在中年以后才出现心肌缺血的症状。
1、心肌桥是一种先天性血管畸形。心脏收缩时被心肌桥覆盖的这段冠状动脉受到压迫，出现收缩期狭窄，而心脏舒张时冠状动脉压迫被解除，冠状动脉狭窄也被解除。
在病理检查系列中，其发生率有很大差异，为15%～85%，而在血管造影检查系列中，其发生率为051%～25%。心肌桥在肥厚型心肌病病人中检出率高，为30%～50%，儿童肥厚型心肌病中心肌桥的发生率为28%。
2、心肌桥与年龄、性别的关系：心肌桥从出生后即开始存在，其发展与邻近动脉生长密切相关。心肌桥出现率男性略多于女性，但也有作者认为无明显性别差异。Ferreira等报告连续90个心脏尸检结果，发现50个心脏有心肌桥存在,其中男性32个，女性18个，年龄范围从死产婴儿到84岁，既往均无心脏疾病史，死亡病人均非心脏疾病所致。
3、心肌桥出现的部位及数量：心肌桥最常出现在左前降支，且多位于该支血管的近、中1/3之间,心肌桥可单个，也可多个出现，多个出现的肌桥可位于同一血管或不同冠脉或它们的分支。
临床分型：
1、表浅型因心肌桥薄而短对冠脉血流影响较小多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。2、纵深型因心肌桥厚而长对冠脉血流影响大，而出现心绞痛心电图出现心肌缺血的ST-T改变如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。
并发症及预后：
有心绞痛少心肌梗死等并发症运动后偶有心律失常和猝死的报道

诊断：
心肌桥的诊断除了临床症状及相应的心电图改变以外仍然有赖于冠脉造影及冠脉内多普勒和超声检查。
心肌桥的诊断比较困难，表浅型因无症状或症状轻而难以确诊，即使是冠脉造影也只能检出那些纵深型心肌桥。这也可以解释为何在尸检及冠脉造影中心肌桥检出率有如此大的差别。

治疗
对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者可采用药物或手术治疗。
1、药物治疗
收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药，如维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓可能有效。
2、手术治疗
药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。
(1)心肌桥切除术：适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥予以切除彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少往往与冠状动脉搭桥术同时进行。
(2)冠状动脉搭桥术：适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。

f****r

呵呵，学习了，

王*琦

提到心肌桥，想起一个病例。去年我在阜外医院学习的时候，二房东是秦皇岛人，要我看看他父亲的情况，看了下和这个病例有点相似，也是长期做体力，特别也有长期粉尘接触，出现逐渐加重的呼吸困难，胸闷等，多次在医院就诊治疗都没有明确诊断，检查做了很多，心电图做了很多次都没有什么问题，胸部CT什么的都做了，很清楚，不是尘肺什么的。医院都考虑冠心病，按照冠心病治疗效果不好。本来考虑冠心病可能性小，建议直接做个冠脉造影，是不是冠心病有个底了，他有点犹豫，显然是钱的问题，感觉如果冠心病可能性不大的话，花那么多钱买个放心有点舍不得。于是建议先做个冠脉CT，结果就是个心肌桥。虽然治疗上也没什么好办法，但是患者总算知道自己是什么问题了。

王*琦

心肌桥的诊断方面，超声有时候的确没发现，胸部CT没有诊断价值，这时候可以考虑冠脉CT，不过，很多医院没有专门开展冠脉CT检查。

王*琦

冠脉造影当然对诊断心肌桥有价值。