《最难忘的一次失误》——硬膜下血肿误诊

s****0

患者陈某，男，52岁，主诉：感冒后头痛，纳差恶心2周，伴呕吐精神疲倦3天。患者2周前因“感冒”后出现头痛，胃纳差，恶心，拟“感冒”自行服用“必理通”，等要症状有所好转，但仍有头痛，程度中等，食欲下降，3天来症状有所加重，上腹部不适伴呕吐，进食后即想呕吐，只能进食米粥，呕吐后感觉精神疲倦，但无喷射性呕吐，尤其妻子陪伴步行来门诊就诊。起病以来，无发热，无咳嗽，无呼吸困难，无腹泻，睡眠尚可，大便2天1次，未见黑便，小便如常。体格检查：T36.5C R16次/分，P 80次/分，BP110/68mmHg，精神疲倦，懒言，痛苦面容，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，甲状腺不大，心肺听诊未见异常，腹部平软，无明显压痛，但按压后有不适，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，胆囊点无压痛，Murphy‘s征（-），肝区肾区无叩击痛，阑尾点无压痛，肠鸣音5次/分，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。
初步诊断：上呼吸道感染（胃肠型感冒?）
当时接诊后感觉患者病情较重，认为感冒后无注意休息，胃肠型感冒后呕吐后电解质丢失，导致精神萎靡疲倦，故嘱其注意休息，给予口服补液盐水，一汤勺一汤勺慢慢喂食，防止饮食过多导致呕吐。同时给予胃复安（甲氧氯普胺）10mg tidX2天，对乙酰胺基酚500mg tid，对症处理，嘱其家属观察患者症状变化，2天后复诊。不适随诊。
2天后患者家属带患者来就诊，患者仍有呕吐，精神仍差，尤其家属搀扶走路，转诊到普外科就诊。外科医生立刻检查头颅CT平扫：提示双侧硬脑膜下血肿，考虑亚急性出血。至此我吓出一身冷汗，回想自己看诊过程有问过是否有喷射性呕吐，患者回答没有，颅内情况一闪而过，以至于酿成大错！

追问病史：患者从2个月前就有轻度头痛不在意，2周前感冒后头痛加重，以为感冒所致不重视。
教训：
1.问病史非常重要，应该更加仔细，起病情况要好好问。
2.一定不能全信教科书上的说法，虽然“喷射性呕吐”是颅内压升高表现，但不是所有颅内压升高患者的呕吐都是喷射性的，有呕吐就要怀疑到颅内的问题。
3.患者的精神状态不佳时一定要怀疑到时颅内问题，不能简单地解释为呕吐后电解质紊乱，要认真排查神经系统问题，以免铸成大错！
4.一定要及时跟踪患者情况，特别是自己有疑问的患者，给予改正的机会。
5.永远不要过度自信，患者不好时要及时转诊，团队合作，维护患者生命安全。
6.颅内出血有时可以查不出神经体征。（或者不认真查时候更加如此）。

s****0

后来该患者转诊到神经外科住院当天下午及手术，清出颅内血肿，之后逐步恢复健康，而我心中却被重重一击永远记住张孝骞教授的教诲：临症时“如临深渊如履薄冰”！

k****1

楼主总结的不错，问诊接诊，各个环节细心又细心，可以自信不要过于自信。总之行医难啊。喷射样呕吐是颅内压高，不是所有颅内压高必须喷射呕吐，呕吐精神症状出现时要重视。总结到位，学习了

j****3

有无外伤史？

j****3

应该是慢性硬膜下血肿，多见于老年人，外伤史可不明显，
1.颅高压症状：头痛头晕，恶心呕吐，视**水肿
2.精神症状：淡漠，躁动，智力记忆力下降
3.局部神经系统症状：偏瘫，言语不利
首选钻孔引流
血肿囊壁肥厚伴钙化须行骨瓣开颅清除血肿术

陈****有

查了凝血功能没有   有明确的外伤史没有     确实太险了。

s****0

陈勇一无所有 发表于 2014-7-26 19:11
查了凝血功能没有   有明确的外伤史没有     确实太险了。

没有明确外伤史，术前查凝血功能正常，很危险。

l****g

来看看，学习学习

绿**涯

教训深刻！当治疗效果不好的时候，必须转换思路！{MOD}！

j****3

有没有脑血管的问题
查过DSA吗？
有后续报道吗？
出血原因考虑什么啊？——————脑动脉瘤？脑血管畸形？还是血液病？

d****e

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