郭士魁治心律失常经验

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郭士魁治心律失常经验
     2006-12-31 14:07:49 中国中医药报     关键词：郭士魁 心律失常
心律失常属于中医“心悸”、“怔忡”、“脉结代”的范畴，胸痹、心痛病人，脉律的变化多见，其形成的基本原因与《金匮要略》所述的胸痹、心痛的病因“阳微，阴弦”是分不开的，即心(胸)阳虚或若干脏器的阳虚，以及在阳虚基础上所形成的气滞、寒凝、血瘀、浊阻等物质的改变所引起的脉络阻滞、心失所养而发生脉结代。尤其真心痛的病人，心痛甚，大汗淋漓，手足青至节，心阳衰微，脉象可呈虚数无力或三**调或结代等各种紊乱心律。
    辨证施治
    阴虚阳亢  心悸气短、头痛头晕，心烦易怒；口干目涩，手足心热，舌红，苔白或薄黄，脉弦滑数或有促象。治疗宜育阴潜阳、宁心复脉之剂。可用天麻钩藤饮合补心丹化裁。
    气阴两虚  见心悸气短，口干乏力，失眠多梦，舌红或胖大，苔白润，面色黄白或暗滞少华，脉细无力兼促或结代。治宜益气育阴，宁心复脉。可用炙甘草汤合生脉散加减。
    阴虚  口渴，盗汗，心悸，五心烦热，头晕腰酸，舌质红，苔白，脉数或促，结代。治宜育阴清热，宁心复脉之剂。用补心丹合一贯煎化裁。
    阳虚  心慌气短，肢冷腹胀、浮肿，舌体胖质暗，苔白，脉细数无力或促结代。治宜益气活血，温阳利水，真武汤合苓桂术甘汤加减。
    另：气虚或心脾肾阳虚：见头晕气短，畏寒肢冷，或腹胀腰酸，重者有昏厥，舌胖质淡、暗，有齿痕，脉迟结代。心电图为Ⅱ或Ⅲ传导阻滞。证属气虚或心脾肾阳虚，并兼有气滞血瘀，治疗用补中益气汤加减：党参20g，生黄芪20g，川芎12g，赤芍15g，鸡血藤15g，柴胡10g，升麻6g，红花10g，桂枝10g，柏子仁10g，仙灵脾12g，补骨脂12g。
气滞  
(1)气虚合并气滞血瘀(多见冠心病)：见胸闷痛，心悸气短，倦怠乏力，舌淡暗苔薄白；脉弦细结代。治宜益气活血，宽胸理气，方用生脉散、柴胡舒肝散、四逆散、四七汤等加减。
    (2)肝肾虚、肝气郁结或肝气上逆：见头晕心悸，心烦易怒，两胁痛，月经失调，舌胖质淡苔白，脉弦细数。治宜舒肝降逆，益肾宁心，方用旋覆代赭汤合五子衍宗、二仙汤等加减。
    气虚血瘀  见心悸气短乏力，心痛甚，痛有定处，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细，涩、促、结代。治宜益气活血，宁心复脉，方用冠心Ⅱ号、失笑散、血府逐瘀汤等加减。
    痰浊瘀阻  见胸闷痞满，心悸恶心，苔白滑或黄腻，脉结代而滑。治疗宜重用利湿化痰或清热化痰之剂：二陈汤、温胆汤、导痰汤、栝楼薤白半夏汤、小陷胸汤等加减：方①：栝楼20g，薤白12g，半夏12g，陈皮10g，泽泻12g，南星6g，郁金12g，菖蒲10g，川芎15g，枳壳10g，党参20g，生龙骨30g。方②(热痰)：栝楼20g，黄连6g，半夏12g，郁金12g，银花藤12g，黄芩10g，当归10g，红花12g，生龙骨20g，珍珠母30g。
    温邪伤营，心阴虚损  见身热乏力，口于咽痛，心悸怔忡，舌红苔白或薄黄，咽赤，脉滑数，或促结代。治宜养阴清热解毒，方用补心丹、一贯煎加减。
    临诊体会
    心律失常一般多与心、肝、肾三脏关系密切，如心阴虚、心阳虚、心脉瘀阻、肝郁不疏、肝气郁滞，或肝郁化火，致使心火偏旺、心肾阳衰等均可出现脉促、脉结代。
    临床常见心痛心痹脉结代者，多为气虚或气阴两虚、气滞血瘀或为阳虚寒凝脉迟等。心肌炎之脉结代，多为外感热邪损耗心阴，或久病气阴两虚，脉数结代。
    治疗时，益气药常用：太子参、党参、黄芪；养阴药常用：沙参、麦冬、玉竹、生地、百合等。活血常用：川芎、当归、赤芍、桃仁、红花、丹参、鸡血藤；温阳常用：附片、细辛、干姜、桂枝；疏肝理气常用：柴胡、郁金、香附、陈皮；芳香温通常用：良姜、荜拔、降香、沉香；平肝降逆常用：旋覆花、代赭石；养心安神常用：柏子仁、枣仁、生龙牡、珍珠母等；清热常用：双花、大青叶、板蓝根、黄芩、莲子心等。
典型病例     
仇某，男，54岁，工人。
    患者于1977年7月因生气后，发现心悸不适，去北京某医院治疗，作心电图为频发性室性早搏，用西药治疗，症状减轻，早搏明显减少。3个月后心悸复发，曾服西药效果不明显。1978年3月来西苑医院门诊治疗，心律不齐，时多时少。近一个月来早搏仍频繁，自觉心悸，轻度胸闷。于1979年9月11日住院治疗。
    10月5日郭老看病人，患者自觉心悸、胸闷、头晕，无心绞痛及其他不适，舌胖质淡，边有齿痕，苔薄白，心律74次／分，心律不整；早搏34次／2分，血压140／90mmHg。脉细结代。证属气阴两虚，气滞血瘀。治宜益气养阴，活血宽胸复脉。方用：党参20g，丹参30g，麦冬15g，生地15g，桂枝12g，五味子12g，红花10g，郁金20g，薤白15g，栝楼20g，柏子仁10g，良姜10g，珍珠母30g，炙甘草6g。
    方中以党参、麦冬、五味子(生脉散)益气育阴。栝楼、薤白、郁金宽胸理气。桂枝、良姜温阳通脉。红花、丹参活血化瘀。柏子仁、生地、珍珠母、炙甘草养血复脉。本方服三剂后，早搏明显减少，10月11日至10月17日一周未发早搏。
1979年11月3日郭老再看病人，胸闷、心悸明显减轻，食纳、睡眠好，心律68次／分，示波2分钟只发现室性早搏1次。血压120／80mmHg，舌胖质淡苔白，脉弦细。治宜养阴疏肝，活血复脉。方用生脉散合一贯煎加减：党参30g，麦冬12g，五味子10g，川楝子12g，炒枣仁15g，当归12g，生地12g，首乌藤30g，丹参30g，柏子仁15g，苦参15g，柴胡12g，郁金12g，姜黄12g。本方加减服用，早搏为偶发0～1次／分，自11月21日始，早搏消失，观察三周均未发生过心律不齐，自觉症状已完全消失，一般情况好。患者于12月11日带方出院。
按  此例患者有心慌，胸闷，舌胖质淡，边有齿痕，脉结代等表现，证属气阴两虚，气滞血瘀，而以气虚气滞较为明显。心主血脉，心之合脉也。气血充足则血脉流通，心得血养。气血虚则易发生气滞，气滞则血行不畅，又易发生血瘀，脉行不利而发生心律失常。因此治疗应以益气养阴为本，活血宽胸复脉为标，在益气活血的基础上加温通活血宁心之剂，而脉渐复。
    陈某，男，60岁，干部。
    1977年5月19日初诊：患者于1952年发现有心律不齐，检查为房性早搏。1968年加重，曾在某医院住院，诊为冠心病，用过多种西药。1976年早搏增多，心悸胸闷，心电图示室性早搏，且经常有二联律、三联律，服过心得宁、心得安等，稍有减轻，服Propafenon可消失，但停药后又复发而来诊治。既往有高血压，血压波动在140～190／80～110mmHg，目前服心得宁，仍有心悸、胸闷、乏力，脉代，舌质暗，苔白，血压190／100mmHg，听诊三联律。中医诊断：胸痹、心悸，证属气滞血瘀，气阴两虚。西医诊断：高血压病，冠心病，心律不齐(多发性室性期前收缩)，治以育阴益气，活血宁神。方用：党参18g，丹参25g，北沙参15g，当归15g，麦冬15g，五味子12g，柏子仁10g，菖蒲15g，桂枝10g，生地18g，玉竹15g，红花10g，炙甘草12g，紫石英30g。
    5月26日二诊：药后早搏减少(上午九时以后就减少)，脉弦数偶结，舌暗红苔薄，早搏5次／2分，血压148／88mmHg。前方继服。
    6月2日三诊：早搏很少，偶尔有，症状减轻，心得安已停服，脉沉弦，舌质暗，心律76次／分，未闻期前收缩，血压146／86mmHg。  前方紫石英减为25g。
    6月21日四诊：症状渐轻，十天来心律不齐基本消失，别无不适，血压140／80mmHg。舌质暗红，少津白苔，脉弦细，心律齐，心律78次/分。为巩固疗效，继服丸药：柏子仁60g，玉竹120g，生地90g，肉桂10g，红人参15g，红花60g，菖蒲90g，炙甘草90g，紫石英30g。共研细末，水丸，每次10g，每日2次服。
   按  本例原有高血压病、冠心病，自觉心悸、胸闷、乏力，舌质暗，苔白，脉结代。证属气阴两虚，气滞血瘀，治疗以益气育阴、活血宁心复脉之剂。方中党参益气，沙参、麦冬、生地、玉竹养阴，丹参、当归、红花活血养血，柏子仁、五味子、菖蒲、紫石英宁心复脉。（翁维良  于英奇整理）