病例讨论：以发热一天、意识不清15分钟

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患者男，50岁，以发热一天、意识不清15分钟为主诉入院
病史：患者家属代诉患者昨日下午出现发热，体温最高达39.0℃，无咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛、腹泻、呕吐、头痛、皮疹、咽痛，就诊于社区医院，给予抗炎补液退热对症无好转，查血糖示：20mmol/L，尿酮体+++，遂120转我院急诊门诊，门诊推入抢救室。既往无糖尿病病史级其他特殊病史，母亲、父亲皆有糖尿病。病程中曾有小便失禁一次。近半年体重减轻10kg
查体：体温40.3℃，心律 155次/分 呼吸35次/分 血压110/44mmHg 处于浅昏迷状态，对疼痛有反应，其它查体无明显阳性体征。
辅助检查：入院随机指尖血糖 19mmol/l （急诊科未能测血酮体）
动脉血气：PH 7.23 氧分压 100mmHg 二氧化碳分压 20mmHg SO2：99% SBE：16 AG：18 Lac：7.2 血清葡萄糖：18mmol/l
血生化 钾：3.5 Na：135 Cl：115 肌酐：127 ALT：114 AST：140 LDH：520 胆红素、CK、CKMB、尿素、电解质等未见明显异常。
凝血功能： APTT：35 S PT：13S D-D：6800 FDP：250 FIB：5.0g/l
血常规：WBC：3千5 分类正常 HB 144g/l PLT 60×10^9/l
心电图：室上性心动过速
尿常规 浓茶色 红细胞：57个/hp 潜血+++ 细菌37个/高倍 鳞状上皮细胞 87个/hp 尿蛋白+++ 胆原+ 酮体：弱阳性
床旁心脏B超：未见明显异常
腹部B超：脾脏大
胸片：未见明显异常
头部CT未能完善
入院诊断：糖尿病酮症酸中毒 阵发性室上性心动过速 发热待查 尿路感染？菌血症？感染性休克 血小板减少症 肝功损害
立即给予大量液体+胰岛素静电、可达龙抗心律失常、耐信抑酸、拜复乐抗感染治疗。
30分钟后患者神智恢复，对答流利，诉中腹痛痛，可忍受，因经济问题，希望转科后再行腹痛相关检查（急诊科不能报销），继续给予补液等对症，心电图：窦性心动过速，血糖7mmol/l，体温39.0℃，病情“好转”，内分泌科会诊后考虑糖尿病酮症酸中毒 感染性休克，同意治疗方案，建议于次日转内分泌科治疗。遂拟于次日转科。
后感染科会诊意见：患者血象不高，不考虑感染
呼吸科会诊：患者无肺部感染表现，考虑败血症、菌血症可能，建议行血培养（已完善血厌氧、需氧菌培养检查），继续抗感染治疗。
心内科会诊意见：心电监护示心律转为窦性心动过速，为发热引起可能性大，建议随访。
后患者继续补液，共5000ml，拟于次日转内分泌科。
夜间4点左右，患者尿常规结果回报，潜血+++，蛋白+++，红细胞57个/hp。
看到这里，大家似乎也感觉这个病人明显好转了吧，可以放心转内分泌科了吧？急诊科上级医师也是这么想的，所以对这个患者未多加关注。因我是血液科研究生，在急诊科轮转，感觉这个病人让人总觉得怪怪的，没那么简单。第一点：患者发热一天，血象白细胞却正常偏低。第二点：患者同时有酮症、轻度肾功能损害、心律异常和肝功异常，而据患者家属讲，患者既往连住院都没住过，只是昨天吹了吹窗口的风就这样了，虽然糖尿病酮症合并感染可以解释以上症状如发热（合并感染）、意识不清、腹痛（胰腺损害？感染？）、肝功损害和血小板减少（病毒性肝炎？酸中毒、休克损害？）、肾功损害（酸中毒、休克损害？），但该患者病情进展太快。第三点：患者年龄50岁，既往虽有体重减轻，但无其他糖尿病表现，且血糖水平难以与意识不清、大小便失禁症状对等。第四点：入院时确实为室上速而非窦速。第五点：LDH高明显，D-D、FDP升高，其他凝血功能正常，尿潜血+++，而红细胞仅57个/hp，且尿色非鲜红色，为浓茶色。第六点：患者补液5000ml，意识恢复，一般症状明显好转，但尿量仅为450ml，血压未上升，仍维持于100/40 mmhg左右，体温仍为39.0摄氏度，心律仍为150次/分左右。第七点：大家都知道，酮症酸中毒患者代偿性呼碱，故大量失水，血液浓缩，故血钾应当升高，白细胞和血红蛋白也应该升高，而该患者血钾正常、血红蛋白正常、白细胞反而较低。第八点：脾大
由于以上几点，我感觉此病人有发热、神志改变、肾功损害、血小板减少、血管内溶血待排（尿常规结果），且有多器官损害的可能（心律失常、肝功异常、肾功异常、神志不清、血小板减少、血尿），且FDP、LDH、D-D均高，腹痛、脾大原因不明等原因，TTP可能性较大，建议上级医师勿转科，继续留观，复查肝肾功、心电图、血常规、凝血功能，记尿量，停止补液。
刚开始急诊科老师不以为然，认为该患者一般症状明显好转，血小板较高，血红蛋白正常，血象多学科均认为由感染继发，可以忽略，且内分泌科医师肯定糖尿病酮症酸中毒诊断，住院证已开，TTP为罕见病，且同时患ttp和糖尿病酮症酸中毒几率更小，又无TTP典型的血管内溶血、血小板严重减少、出血表现，神志在补液补胰岛素后好转，符合单纯糖尿病酮症表现，没必要浪费病人钱继续留观、复查，所以我建议仅复查血常规，若血红蛋白下降，再请血液科会诊。
上级医生为了给患者省钱，答应直接请血液科会诊，未行相关检查。
血液科会诊意见：血象考虑为感染继发，建议转相关科室治疗，病情稳定后我科随访。该老师为我中心老师，听我说完理由后认为症状不典型，TTP为罕见病，不优先考虑，但同意复查血常规、肝肾功、凝血功能，有尿查尿，并指出患者腹痛、糖尿病酮症酸中毒是否为急性胰腺炎可能，建议排除。但患者仍因经济问题希望住院后排除胰腺炎可能。
此时已凌晨7点，按例，急诊科病人优先解决，所以早上10:00交完班前一天病人都该清走了。患者一般情况较前好转，同家属对答切题、流利，仍无尿，腹痛较前好转，无其它特殊不适。
8:30左右相关复查结果回报：血常规：wbc：15×10^9/l NE 80% HB：109g/l PLT：34×10^9/l
血肌酐：250 AST：220 ALT：180
FDP：300 D-D：7500 FIB：3.5g/l aptt：40s
看到这个检查结果，上级医师也慌了，赶紧向患者家属交代病情，约血浆1200ml，联系EICU转科，家属因经济原因拒绝转EICU，再次请血液科会诊，会诊意见：血象两系低待查 TTP？DIC？建议血浆40-60ml/kg输注、甲强龙300mg qd冲击4天、丙球25g/d冲击4天，急诊完善骨穿+外周血裂红细胞计数检查，建议转ICU行血浆置换治疗。
会诊完，借骨穿包，做完骨穿已然到交班时间，联系形态室（周末休息）急诊行涂片检查，随后我便带患者家属去交片刷卡，在等待过程中，约11:20分时，患者陪护家属打电话说患者双眼已无反射，已开始抢救，家属拒绝行涂片检查，回抢救室时患者已开始CPR，心律为室速，抢救30分钟后宣告死亡
对此患者，目前最终诊断仍是个问号，临床诊断TTP依据应当充分，请各位老师点评是否可以确诊？
如能确诊，搜索相关资料，TTP合并酮症患者并非个案，此类患者糖尿病酮症是否因为胰腺血栓形成导致急性胰腺缺血性坏死所致？ 患者休克是由感染引起？酮症引起？还是血栓引起？
同上，该患者室上速是否为血栓后缺血引起？该患者肾功加重较快，是疾病本身之故还是我们使用药物加剧？
同上，该患者初期血红蛋白正常是否为酮症血液浓缩引起的假象？白细胞数量改变是否为感染性休克引起？
TTP患者行血浆置换前各位老师是否先行血浆灌流，如有，量怎么算？对TTP患者，有何使用丙球冲击理论依据？

周**2

1，我同意老师的分析，该患者休克的病因不象糖尿病酮症，因为患者的血糖并不太高，糖尿病酮症的患者多有血液浓缩，电解质和血细胞都会偏高些。
2，发热，蛋白尿，肾损害，传染病方面，出血热能否考虑呢？

   个人愚见，供参考

i****1

糖尿病酮症是肯定得，至于TTP，可能性不大，个人同意一楼得可能原发病是流行性出血热
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