儿科急诊惊厥病因分析

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    儿科急诊惊厥病因分析
    吴琼，王华    作者单位：中国医科大学附属盛京医院   中国实用儿科杂志2012.4

    惊厥是儿科常见而重要的急症，主要表现为突然全身或局部肌群呈强直性和阵挛性抽搐，常伴意识障碍。由于小儿神经系统发育尚未成熟，兴奋易扩散，多种原因均可引起儿童惊厥，即使微小**，也可诱发剧烈反应，出现异常脑电活动而产生惊厥。患儿常以惊厥为首发症状于儿科急诊就诊。本文对2009年8月至2011年8月中国医科大学附属盛京医院滑翔院区急诊296例惊厥患儿临床资料进行分析如下。
    1 资料与方法
    1．1 研究对象 2009年8月至2011年8月中国医科大学附属盛京医院滑翔院区儿科急诊接诊的惊厥患儿296例，其中男182例，女114例；年龄<28d 7例，28d至1岁25例，>1～3岁197例，>3～6岁46例，>6岁21例。
    1．2 研究方法全部病例进行详细的病史询问，包括主要症状、病前诱因、既往史、出生史、生长发育史、家族史、服药史和惊厥发作时情况及系统查体。并行血气离子分析、脑电图、头cT及其他相关化验检查。
    2 结果
    2．1 一般资料296例中不伴发热59例(19．9％)，伴发热237例(80．1％)。伴咳嗽、流涕172例(58．1％)，伴呕吐、腹泻54例(18．2％)，意识障碍或昏迷19例(6．4％)，反复惊厥发作并智力发育迟缓11例(3．7％)，惊厥持续状态7例(2．4％)。既往已确诊癫痫3例(1．0％)。体格检查神经系统体征阳性8l例(27．4％)。均行血常规检查，其中白细胞<4×109／L 5例，(4～10)×10VL 143例，(>10--20)×109／L 124例，>20x109／L 24例。对有发热、头痛、呕吐、反复惊厥伴精神症状或意识障碍疑似颅内感染的35例行脑脊液检查，15例异常。对有高热、血常规白细胞明显增加的63例行血培养检查，8例有细菌生长。
    83例行脑电图检查，43例异常。3例仅表现为轻度异常脑电图(额颞区B活动增加)；10例表现为轻度异常脑电地形图(背景节律慢化)，25例表现为中度异常脑电地形图(基本节律慢化，以θ波为主)，3例高度异常脑电地形图(基本节律慢化，以δ波为主)；2例表现为广泛性棘波、尖波。86例行头颅cT检查，14例异常，分别为9例颅内出血，1例脑干多发低密度灶，l例枕大池增宽，1例脑外间隙增宽，颅内占位性病变2例。
    2．2 病因 分析新生儿惊厥病因中4例为颅内出血、3例为缺血缺氧性脑病。婴儿惊厥病因中13例为热性惊厥，6例为癫痫、3例为颅内感染、2例为颅内出血、1例为脑肿瘤。幼儿惊厥病因中173例为热性惊厥，18例为癫痫、6例为颅内感染。>3～6岁儿童惊厥病因中39例为热性惊厥，4例为癫痫、3例为颅内感染。>6岁儿童惊厥病因中12例为癫痫、3例为颅内感染、3例为中枢神经系统白血病、2例为癔症、1例为脑肿瘤。由此可见，新生儿以颅内出血为多见[4例(57．1％)]，婴幼儿以热性惊厥占多数[186例(83．8％)]，其次为癫痫[24例(10．8％)]、颅内感染[4例(4．1％)]及颅内出血[2例(0．9％)]，>3～6岁儿童仍以热性惊厥占多数139例(84．8％)]，>6岁则以癫痫占多数[12例(57．1％)]。40例癫痫患儿中19例(47．5％)存在围生期异常和(或)婴儿期2次1．2X：热性惊厥史，14例阳性家族史。
    2．3 治疗 转归分析其中179例急诊治疗，117例收入小儿神经内科或ICU住院治疗。经治疗后治愈233例，好转57例，死亡6例，病死率为2．0％。
    3 讨论
    儿童惊厥发生率高，是常见急诊原因之一。本组资料统计儿科急诊中惊厥病因前3位依次是热性惊厥、癫痫、颅内感染性疾病，与其他学者报道的前3位疾病一致。其中根据年龄：新生儿以颅内出血最为常见；婴幼儿及6岁以下儿童以热性惊厥、癫痫、颅内感染性疾病常见；6岁以上儿童则主要以癫痫、颅内出血等非感染性疾病常见。
    热性惊厥是婴幼儿有热惊厥常见的病因。原发病以呼吸道感染为主。因此预防呼吸道感染，及时控制体温、治疗原发病是防止发生热性惊厥的重要途径。
    癫痫是小儿非感染性惊厥常见的病因，本组40例癫痫患儿中19例存在围生期异常和(或)婴幼儿期2次以上热性惊厥史，占47．5％。14例有阳性家族史(其中9例其父亲或母亲有热性惊厥史，5例癫痫史)，占35％，说明癫痫与遗传因素有一定关系。唐静文等对儿童症状性癫痫308例病因分析发现，31例(10．1％)为热性惊厥，占病因的第4位，且以3～7岁为主，提示惊厥是症状性癫痫的一个危险因素。美国流行病学调查发现，每年约有150 000例儿童发生1次热性惊厥，其中30 000例发展成为癫痫。另有报道，热性惊厥患儿中有2％～5％转变为癫痫，如患儿存在发育或神经系统障碍、有癫痫家族史、为复杂性热性惊厥者，转变为癫痫的比例还会增加；当所有以上不利因素均存在时，比例可高达50％。随着急救医学水平提高，各种危重症及新生儿窒息复苏抢救成功率的提高，继发性癫痫患儿有增多趋势。脑电图仍然是目前诊断癫痫的重要手段，对癫痫患儿常规做24 h动态脑电图或视频脑电图检查可提高阳性检出率。
    颅内感染性疾病以惊厥为首发症状在各年龄组中均有发生，但所占比例并不高。主要原因有两方面：(1)近年来随着健康意识的增加、医疗水平的提高，颅内感染性疾病的患病率有所下降；(2)许多颅内感染患儿首发症状通常不表现为惊厥，而表现为头痛、呕吐、嗜睡甚至意识障碍等。因此，虽然颅内感染在儿童惊厥病因分析中比例并不高，但在中枢神经系统疾病中却位于第2位，仅次于热性惊厥。
    近年来由于头CT及脑电图在儿童惊厥病因诊断方面的应用，明显提高了颅内病变的诊断率。在某些疾病中头CT及脑电图的阳性率比较高，例如通过头CT可以判断有无颅内出血、颅内占位及明显的颅脑发育畸形；通过脑电图可以初步判断有无颅内感染、癫痫；因此这两项检查可以作为儿科急诊医生判断病因的方便、快捷的方法，对早期明确病因，指导治疗及判断预后均有一定帮助。
    儿童惊厥的常见病因比较多，如各种中毒、中毒性脑病、颅内肿瘤、低钙血症、良性婴幼儿惊厥以及一些原因不明的惊厥，由于收集病历资料的时间有限，有很多病种没有收集到，因此基层医生对儿童惊厥常见病因判断时应注意鉴别诊断。
    综上所述，儿童惊厥病因复杂，在急诊工作中分析儿童惊厥病因时，建议按以下思路进行：在感染性疾病中以热性惊厥及颅内感染多见。非感染性疾病中以癫痫、代谢紊乱、颅内出血、中毒多见；6岁以下儿童以感染性疾病多见，6岁以上儿童以非感染性疾病多见；新生儿以颅内出血占首位。病因分析时应结合头CT、脑电图及其他化验检查来进行诊断与鉴别诊断。