病毒在儿童社区获得性肺炎中的病原地位

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    病毒在儿童社区获得性肺炎中的病原地位
    中图分类号：R 72文献标志码：B
    急性呼吸道感染是居儿童时期首位的感染性疾病，肺炎是其中的较严重情况，而社区获得性肺炎(CAP)所占比例最大。
    以往的病原学研究证明，病毒特别是呼吸道合胞病毒、流感病毒A或B、副流感病毒1、2和3型、腺病毒、麻疹病毒等呼吸道病毒是儿童CAP的常见病原，尤其在婴幼儿时期和肺炎的初始阶段。近年来随着检测技术的发展，新的病毒病原如人偏肺病毒、人博卡病毒等不断从CAP患儿呼吸道标本中检出；进入21世纪以来，急性呼吸窘迫综合征病毒(SARS病毒)、人禽流感病毒H5N1、2009甲型H1N1流感病毒等传染性极强的变异病毒，所致感染同样起始于社区。新发现病毒、变异病毒与儿童CAP的病原学关系、呼吸系统作为病毒攻击的首位靶器官的位置以及重症肺炎或继发细菌感染成为流行期间患儿死亡的重要原因等一系列研究结果得到确认。此外，儿科临床观察到病毒感染后可发生闭塞性细支气管炎；病毒感染还可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道变应性炎症相互作用，导致喘息症状发生率高。由此，病毒病原在儿童CAP诊治中的重要性是儿童有别于成人的一个特点，病毒所致儿童CAP的诊治问题日益引起儿科界的重视。
    1 各种常见病毒感染的现况和人偏肺病毒感染
    很显然，儿童CAP病毒病原构成比随不同地区和城市、不同年份与季节、不同年龄和目标检测人群、不同检测方法和实验技术乃至不同判定标准等而异，这些差异也足以影响检测结果对病毒感染患病率的诠释；再者，几乎所有相关文章报道的病毒检出率都是各有侧重的、不全面的。所以，我们在分析评估病毒感染患病率时，必须参考如此之多的影响因素，而尽量以大样本、多中心、设计严谨、方法先进的实验结果为参考。英国胸腔学会(BTS)2002年资料指出，单纯病毒感染占CAP病原14％～35％；小儿CAP混合感染率为8％--40％，婴幼儿混合感染多为病毒基础上细菌感染。我国近年来的研究资料显示呼吸道合胞病毒(RSV)依仍是儿童病毒性肺炎的首位病原，约占30％或以上；其他病原依次为流感病毒甲型14．5％--29．5％；流感病毒B 9．1％--16.8％；副流感病毒A 3％～8．0％；腺病毒8．4％--9．2％；疱疹病毒1．3％～1．7％；还有少数偏肺病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、柯萨奇病毒、博卡病毒、冠状病毒和2种或2种以上病毒混合感染。从近年来临床流行病学调查资料看，RSV的感染率在上升；腺病毒感染疾病的病死率已明显下降；疱疹病毒感染不可忽视；新发现病毒的感染值得关注。
    在近年来新发现病毒的研究中，关于儿童人偏肺病毒(hMPV)感染的研究较广泛也较全面。我国北京、上海、苏州等地自2005年以来先后从既往常规病毒检测阴性的呼吸道感染患儿鼻咽分泌物标本中检出hMPV核酸，阳性检出率为4．0％～9．0％。各项研究提示hMPV是继RSV之后引起婴幼儿毛细支气管炎的第2位重要病原。
    hMPV引起的儿童呼吸道感染临床特征及感染人群分布特征均与hRSV感染相似，<2岁儿童为易感人群。A基因型hMPV优势株与B基因型hMPV优势株在不同年份交替出现，不同基因型hMPV与临床疾病的严重程度之间不存在相关性。约2／3的hMPV感染病例表现为下呼吸道感染，发热、咳嗽、喘息、胸部影像检查显示片影和过度充气。研究者还在1例多脏器衰竭死亡病例鼻咽抽吸物中检测到hMPV核酸，其临床意义有待观察。10％左右的病例为2种病毒混合感染，hMPV与PIV3混合感染最为常见，其次为RSV；50％存在混合感染的患儿年龄<1岁。
    此外，有关新型细小病毒--人博卡(Boca)病毒，人冠状病毒--新冠状病毒-NL63、wu多瘤病毒等与婴幼儿急性呼吸道感染病原学关系的研究正在进行中。
    2 新变异病毒流行和2009甲型H1N1流感病毒感染
    人类在进入21世纪以来，经历了2002年底至2003年秋全球爆发的SARS病毒感染、2003年冬天及2004～2006年期间又遇人禽流感病毒H5N1袭击、2008--2009全球的流感病毒甲型H1N1爆发流行，给全球公共健康造成了巨大威胁。在这些引起群体爆发呼吸道感染流行的病毒病原中，对儿童影响最大的是2009甲型H1N1流感病毒感染.
    2009年3月墨西哥出现了流感样疾病并伴有重症肺炎甚至死亡的疫情，最初曾一度被称为“猪流感”感染。进一步的实验室研究结果证实新的流感毒株为古典猪流感(HA、NP和NS)、欧亚猪流感(NA和M)、禽流感(PB2、PA)和人季节性流感(PBl)病毒基因的四源重组的重配变异株，即新甲型HINl流感病毒(pandemic 2009 H1N1)，由世界卫生组织(WH0)、联合国粮农组织和世界动物卫生组织更名为2009A(H1N1)流感病毒，国内统称为“2009甲型H1N1流感病毒”，随后全球出现了由这种新型病毒引起的流感爆发流行。流行期间，经采用WHO推荐的实时荧光RT-PCR和国家流感中心推荐的分型方法确诊为2009甲型H1N1流感患儿的临床研究资料显示，住院2009甲型H1N1流感患儿与季节性流感表现不同。年龄分布几乎涵盖整个儿童期，从小婴儿至年长儿，各年龄段儿童所占比例报道不一。大多数症状轻微，几乎100％的病例都有发热，多数有咳嗽，部分发生喘息、呕吐、腹痛、肌痛和腹泻，少数出现嗜睡、躁动、惊厥；常见的检验异常为外周血中性粒细胞减少，血小板减少、C反应蛋白增高，乳酸脱氢酶增高，肌酸激酶增高和天冬氨酸转氨酶增高以及心电图异常；肺炎患儿胸部影像检查表现有单发或多发小斑片影，也可融合成大片影和(或)磨玻璃影。肺炎为主要并发症，其次是脑病和心肌炎。
    肺脏、心脏、神经系统是2009甲型H1N1流感病毒感染的前3位靶器官。危重症病例病情发展迅速，短期内发展为重症肺炎、肺出血、急性呼吸窘迫综合征(**S)，少数为休克、多器官功能障碍。重症肺炎可有剧烈咳嗽、呼吸困难、三凹征、紫绀或喘息；胸部影像检查显示肺部广泛渗出性炎症，即双肺实质浸润影。塑形支气管炎也是一种潜在危及生命的合并症之一，表现为急性起病、进行性呼吸困难，胸部影像显示肺不张或实变影，对气管插管和机械通气治疗反应不佳，吸除支气管管型后病情得以缓解。重症和危重症季节性流感主要发生在有基础疾病的患儿，但重症和危重症2009甲型H1N1流感却多发生在既往健康和年长儿童。2009甲型H1N1流感相关急性神经系统并发症发生率较高，严重的急性坏死性脑病可引起死亡，故早期识别危重病例十分重要。死亡原因除急性神经系统并发症外，还有**S和继发细菌、真菌感染。
    流感病毒神经氨酸酶抑制剂奥司他韦用于抗病毒治疗和预防；有适应证者可使用糖皮质激素治疗。其他治疗包括早期接受支气管镜检查及冲洗和及时气管插管机械通气等。疫苗接种是预防儿童甲型H1N1流感病毒感染的最重要措施。
    3 儿童CAP病毒病原诊断的重要性
    病毒检测是小儿病毒性肺炎病原学诊断的依据，明确病原又是合理使用抗病毒药物、进行目标治疗的基础。
    病毒性疾病病原诊断的原则不外乎：(1)检测到病毒[包括病毒的分离、病毒特异性基因和(或)抗原的检测]；(2)检测到特异抗体的升高。对于新发的病毒感染性疾病(如SARS)的认定，需二者兼有。目前，国外研究呼吸道病毒的方法和技术主要是基因扩增[PCR、逆转录PCR(RT-PCR)、多重PCR、套式PCR(nPCR)和实时PCR等]、序列分析、抗原检测等。
    鼻咽抽吸物(NPA)或痰的病毒分离及血中双份血清抗体测定(IgG滴度升高4倍以上)是病毒感染确诊依据。快速诊断方法有NPA或痰病毒抗原检测、病毒核酸测定和血特异IgM测定。中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的《儿童社区获得性肺炎管理指南》中提倡进行病变部位多病原学联合检测，尤其是住院患儿。指出对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或(和)病毒分离；应保存急性期血清，急性期未能获得病原者应获取恢复期血清标本，以双份血清检测病原微生物抗体。值得指出的是，约20％--60％的CAP病例无法作出病原学诊断，检测技术的改进有可能改变这种状况。
    标本中脱落细胞数量少、抗原检测试剂敏感性差、实验技术操作问题及疾病后期(不再排病毒)等因素可能导致病毒抗原检测的假阴性结果；而假阳性可缘自抗原检测试剂本身特异性差。在尚未产生IgM前取血检测、因机体免疫反应的原因还未产生IgM、抗原检测试剂敏感性差和实验技术等因素影响抗体检测时产生假阴性。DNA检测对实验技术和实验条件要求很高，抗原检测试剂特异性差常致假阳性。
    临床医生经验用药的依据是基于流行病学资料(季节、流行谱、接触史)、临床特征(年龄、临床表现、基础情况)、胸片、血常规、CRP等进行的病原学评估。必须指出，没有一项临床指标，包括任何一项非特异性诊断指标，如血白细胞总数和分类计数，CRP、降钙素原(PCT)、碱性磷酸II(AKP)、硝基蓝四氮唑(NBT)，嗜铬粒素A细胞(CGA)可以肯定细菌抑或病毒感染，故在经验治疗时应审慎分析并随访评估。
    4 病毒性CAP的病因治疗
    缺乏有效的抗病毒药物是儿童病毒性肺炎治疗的难点，而治疗的不规范，如用药指征不明确、药物的选择随心所欲、给药方案杂乱无章更致资源浪费，医疗费用攀升，毒副反应和耐药性随之产生。
    4．1 hRSV、hMPV感染至今对hRSV、hMPV感染的病因治疗均无特异措施。临床应用较多的药物是三氮唑核苷。三氮唑核苷属于合成核苷类药物，是一种广谱抗病毒药，试管内可抑制多种DNA和RNA病毒的**，作用机制不甚清楚。三氮唑核苷口服，小儿每日10mg／kg，分4次服用，疗程7 d。6岁以下儿童口服剂量未定。口服用药可有消化道反应、头晕、皮疹。大剂量静脉给药可引起白细胞减少、贫血、免疫抑制及肝功能异常，还可能对胎儿有致畸作用。临床给药途径国外报道主要为雾化吸人，每天持续12～20h，疗程3--7d，疗效为多数人肯定。近年有人报告，用高浓度三氮唑核苷每日3次每次雾化2h有效。
    ALN-RSV01是一种能干扰编码RSV N蛋白的mRNA合成从而抑制RSV**的小干扰RNAs(siRNAs)，在RSV感染小鼠模型显示有强大的抗病毒活性，并可同时抑制RSVA和B两种亚型，目前正在进行人体研究，将来可能是非常有发展前途的反义抗RSV感染候选药物。通过结合RSV特异性抗原表位，包括G、L、N蛋白的小分子化合物抑制剂、融合抑制剂等新型有效的抗RSV候选药物正在研究中。
    被动免疫制剂RSV单克隆抗体palivizumab是抗RSV的人源化单克隆IgG抗体，特异性地抑制RSV的F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，通过抑制病毒**并直接中和病毒而起作用，目前仅用于早产儿、支气管肺发育不良和严重心脏疾病RSV感染的高危人群。效果更好的第二代RSV单克隆抗体Motavizumab。正待美国FDA批准进入临床。通过RSV疫苗进行主动免疫的研制与开发工作多年来取得了很大进步，但目前尚缺乏真正临床有效的产品。
    4．2 流感病毒(含禽流感病毒)感染  目前有两大类有效的抗流感病毒药物：一类是M2膜蛋白离子通道阻滞剂金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)；另一类是神经氨酸酶抑制剂扎那米韦(zanamivir)和奥司他韦(oseltamivir)等。金刚烷胺和金刚乙胺属于抗RNA病毒药，仅对甲型流感病毒有效。中枢神经系统毒副反应和耐药问题限制了M2膜蛋白离子通道阻滞剂类药物在儿科临床上的使用，在儿童流感的防止选择上，不作为首选。
    神经氨酸酶抑制剂(NAI)则选择性地抑制甲、乙型流感病毒的NA，使病毒难以完成释放，并促成已释放的病毒相互凝集，继而死亡，使病毒扩散受到抑制，对甲型及乙型流感病毒均有效。目前获准用于临床的神经氨酸酶抑制剂包括扎那米韦和奥司他韦，其中奥司他韦已在我国被批准使用，是拟诊和确诊流感病毒(含禽流感病毒)感染时的经验用药和目标治疗的首选药物。奥司他韦：儿童(1岁以上)推荐按照下列剂量服用，共服5日：体重≤15 kg，每次30mg，每日2次；体重16～23 kg每次45 mg，每日2次；体重24—40 kg，每次60 mg，每日2次；体重>40 kg，每次75 mg，每日2次。13岁以上青少年推荐口服U剂量：每次75 mg，每日2次，共5日。2009甲型H1N1流感病毒感染的奥司他韦(口服)治疗方案相同。
    4．3巨细胞病毒感染的治疗人巨细胞病毒(hCMV)感染可引起小儿巨细胞病毒性疾病，临床表现多种多样。婴幼儿巨细胞病毒肺炎表现不典型，常被延误诊治。hCMV是双链线状DNA病毒，目前临床应用的抗hCMV药物主要是开环核昔类药物更昔洛韦(丙氧鸟苷，GCV)，能竞争性抑制病毒DNA聚合酶而干扰病毒DNA**。GCV是儿童严重CMV感染的一线用药。其不良反应主要是骨髓抑制，多见粒细胞减少，血小板下降，其他不良反应包括消化道反应、皮疹、发热、心律失常等。动物研究还发现GCV有致癌和致畸潜在危险。GCV治疗需静脉给药。儿童静脉用药治疗方案尚不统一，一般可参照成人方案给予二期疗法。诱导治疗：5mg／kg(静滴lh以上)，每日2次，持续2—3周；维持治疗：5mg／kg，每日1次，连续5～7d，总疗程3～4周。用药期间应监测血常规和肝、肾功能，及时发现副反应并做用药调整。

陈慧中  作者单位：首都儿科研究所附属儿童医院，
中国实用儿科杂志2012.4