[儿科病例征集]+发热伴腹痛，血便2个月

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【一般资料 】患儿张晓晓，男,12岁, 河北省新乐市人，于2013年05月12日住院

【主诉】发热伴腹痛，血便2个月

【现病史】患儿于2个月前不明原因出现发热，最高达体温39.2℃。无寒战，无咳嗽，无呕吐，无头痛。伴腹泻，大便为稀水便，量多,每日5-8次。在家口服布洛芬口服液后，体温降而复升。2天后大便为为脓血便,量少,每日10余次。伴腹痛，脐周及左侧腹部压痛，阵发性。无呕吐。曾经在当地按细菌性痢疾住院治疗2次，无好转且持续发热。今来诊,收入我院.

【查体】 T:38.3℃, P 94次/min, R 26次/min , W 28kg.营养欠佳,

面色稍苍白，精神可，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性可，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个。口唇稍苍白，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大。甲状腺不大。心律94次／分，律齐。双肺听诊无异常。腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，脐周及左侧腹部压痛，无腹肌紧张、反跳痛。肝肋下1厘米，质软、无触痛，边缘光滑无结节感。脾肋下刚触及。全腹无肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。无关节红肿、杵状指、肝脏。下肢无水肿。病理征未引出。直肠指检：括约肌松弛，无内外痔，指套附着鲜血，未触及肿块。

【实验室检查】1.血Hb90g/L，RBC3.88×10*12/L WBC12×10*9/L， N86%， L14%， plt110×10*9/L.

2.尿Rt正常.

3.3大便常规:WBC10-20/HP,RBC5-7/HP,ESR45mm/h,CRP99.6g/L,G-CSF(-).

4.4.肝肾功能正常,蛋白电泳α2,γ升高,血普通及厌氧培养(-),多次大便普通及厌氧培养(-),3次查阿米巴滋养体及肠粘膜活检压片(-).

5.5.X线胸片正常.

6.6.PPD皮试(-).

7.7.结肠气钡影示肠远端粘膜毛糙,结肠镜检乙状结肠及降结肠散在小糜烂,溃疡.病理报告粘膜呈急慢性炎,腺体轻度增生,偶见隐窝脓肿.

【入院诊断】溃疡性结肠炎依据：有反复发作的、持续的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重等症状；血肥达反应,伤寒及肠道病毒抗体,ANA,DNA,ENA,大便阿米巴滋养体,X线胸腹部平片,PPD皮试,均为阴性,尿常规正常,大便常规:WBC10-20/HP,RBC5-7/HP,ESR45mm/第一小时,CRP99.6g/L,G-CSF(-)肝肾功能正常,蛋白电泳α2,γ升高,血普通及厌氧培养(-),多次大便普通及厌氧培养(-),3次查阿米巴滋养体及肠粘膜活检压片(-),X线胸片正常,PPD皮试(-)；结肠气钡影示肠远端粘膜毛糙,结肠镜检乙状结肠及降结肠散在小糜烂,溃疡,病理报告粘膜呈急慢性炎,腺体轻度增生,偶见隐窝脓肿。

【鉴别诊断】

1、急性坏死性肠炎　　本病表现为上腹或脐周较为固定的阵发性加剧的绞痛．排血量少时粪呈棕褐色，多时呈洗肉水样，特殊腥臭．便后无明显里急后重感．本例有较多不符之处．  

2、急性憩室炎　　腹痛多在左下部，持续时间较长，伴有阵发性痉挛性疼痛．往往有白细胞增高．便血是常见并发症之一，表现为周期性小量出血或急性大量出血．不符合本例病情演变过程．

3、细菌性痢疾、阿米巴痢疾　　本例病史中有里急后重感，大便为黏液样，但是，病人病程发展快，病情凶险，经多种抗菌药轮番应用未能控制，反而恶化，大便镜检以红细胞为主，未见阿米巴滋养体．因此细菌性痢疾、阿米巴痢疾可能性不大．

【治疗】

1、静脉内高营养支持疗法，注意补充维生素，维持水.电解质.酸碱平衡；

2、静脉使用糖皮质激素，可用氢化可的松10毫克每公斤每天；

3、静脉使用抗菌药，头孢他定100毫克每公斤每天，分2次。甲硝唑15毫克每公斤每天，分2次.

4、水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶，10mg/kg，每4小时1次。

5、微生态制剂，丽珠肠乐每次2片，每日3次，口服。

【后续治疗】该病人经积极治疗后，发热，腹痛、腹泻、黏液便等症状缓解。治疗三周余,症状缓解后出院。1个月后复查结肠镜，见病变累及全结肠，黏膜溃疡及糜烂已基本消失，可见散在炎**肉形成，黏膜充血水肿，脆性增加。激素逐渐减量，2个月后停用，口服柳氮磺吡啶维持治疗。病情稳定，大便每日1~2次，少许黏液，已无血便，体重回升，一般情况良好。

【病例讨论】溃疡性结肠炎是一原因未明的主要发生在结肠黏膜层的炎症性病变，以溃疡糜烂为主，多累及远端结肠，亦可遍及全部结肠，以血性黏液便、腹痛、里急后重为主要症状．病情轻重悬殊，多数病程缓慢，有反复发作的趋势，亦有重度急性爆发者．以20-40岁为多．临床上分为初发型、慢性复发型、慢性持续型及急性爆发型．初发型症状轻重不等。慢性复发型症状较轻，治疗后常有长短不等的缓解期。慢性持续型常持续数周至数年，倾向于进行性。急性爆发型有高热、严重中毒症状，可并发中毒性结肠扩张、穿孔、败血症等。可按程度分为轻度、中度、重度。轻度病人首选柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸治疗。中度病人也可首选柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸治疗，若效果欠佳，可口服糖皮质激素，待症状控制后在减量并用柳氮磺吡啶或5-氨基水杨酸维持。