【门诊见闻】病例展示活动— 不简单的 “结肠炎”

x****n

不简单的  “结肠炎”
  

       这份病例先看到的是结肠镜报告“结肠炎”，为什么要查结肠镜呢？，患者并没有黏液脓血便病史，只是因为四肢关节痛半年，到某三级医院住院检查。后来把患者请了来。
      临床表现：女性，44岁，办公室工作。否认高血压、糖尿病史。因全身多关节酸痛，双手小关节疼痛伴晨僵住本地区三级医院检查。病程中无腹痛，无便秘，偶有腹泻，在餐后或情绪波动时出现，无发热盗汗，无黏液脓血便，无恶心呕吐，无反酸嗳气。无食欲减退和消瘦。查体：腹部无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。四肢关节无畸形，无压痛，运动不受限。检查结果：血尿常规均正常，免疫及风湿指标均正常。肠镜检查结果报告：结肠炎；心脏彩超提示：舒张功能受损（假性正常化期）。
      诊断分析：在基层医疗机构“肠炎”很多见，一般首先考虑细菌性肠炎，也有可能是功能性肠病（肠易激综合征）等；如果要诊断溃疡性结肠炎、克隆氏病恐怕就需要更多的证据，至少要有结肠镜结果；如果结肠炎合并结缔组织损害，或者胶原性肠炎、缺血性肠病，要确诊难度就更大了。
      肠易激综合征：病因不明，症状多样，多不典型，无确切腹部压痛，结肠粘膜一般没有损害。
      细菌性肠炎：慢性细菌性痢疾或其他细菌导致感染性肠炎，结肠粘膜可以有不典型的损害，也有患者由急性肠炎，转为慢性肠炎。
      溃疡性结肠炎、克隆氏病：一般可有发热，黏液脓血便等，结肠镜可见典型表现，本例可以排除。
      缺血性肠炎：一般要有血管病高危因素，临床表现常有剧烈腹痛，呈绞痛，伴鲜血便，可有恶心、呕吐、腹泻等，结肠镜可见阶段性损害，可有充血、水肿、出血、溃疡等。
      该患者肠镜下有粘膜炎性损害，有关节痛，有心脏舒张功能轻度下降，这些临床情况尚不足以得出确定的临床诊断。因为上级医院查风湿免疫指标都正常，目前没有证据。
      问题讨论：
      1.该患者临床表现隐袭，治疗时需要用抗菌药物？什么时候可以用调节菌群的药物？
      2.关节痛、心肌损害加上“结肠炎”，可能一元论解释吗？
      3.关于治疗，考虑病情轻微，暂时未给予治疗，您是否支持这样的安排？

                               
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y****7

用中医方法调理可行，呵呵

某***学

肠镜检查结果报告：结肠炎。  请问到底是如何描叙的肠黏膜改变？    按描叙更倾向于肠激惹症。  用不用抗生素的问题，主张不用，就是结肠炎使用抗生素也不一定有效，而且目前无指征。         关节痛、心肌损害加上“结肠炎”，可能一元论解释吗？     如何解释？  风湿性？    链球菌感染？   似乎不太好解释 。      

x****n

以前对“结肠炎”和“左心室舒张功能障碍”关注的不多，借机会读了点书，愿与大家分享：

左室舒张功能障碍分为四期：
1.松弛异常（1级）
2.左室充盈假性正常化（2级）
3.可逆性充盈受限（3级）
4.晚期不可逆性充盈受限（4级）

不同舒张功能异常形式之间亦可出现转换， 取决于病情的好转或进展

                               
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心室舒张功能，包括心室肌的松弛性(主动耗能过程)和顺应性两个阶段
1.心室松弛性
     为舒张期单位时间心腔压力的变化，系主动耗能过程。
2.心室顺应性
    为舒张期单位容积的变化引起的压力的变化，系被动充盈过程。

左室舒张功能不全的危险因素
1.年龄
2.高血压
3.糖尿病
4.冠心病
5.肥胖

x****n

某实习同学 发表于 2014-6-15 10:09
肠镜检查结果报告：结肠炎。  请问到底是如何描叙的肠黏膜改变？    按描叙更倾向于肠激惹症。  用不用抗生 ...

在基层乡镇医院，能看到结肠镜结果已属不易，进一步的诊断依据恐难觅其踪。在现实面前，大家多数用猜，或用试的方法。这个病人确实只有结肠镜报告“结肠炎”，连典型的腹痛、腹胀、腹泻、便秘都没有，我们怎样认识呢？

l****3

先用柳氮磺胺吡啶，加灌肠治疗，效果不好加激素

k****1

这样的在基层，也就抗炎补液，预防电解质紊乱。上面老师们的讲解，让我明白抗炎不要盲目。基层看到炎症就地米，几乎成为法宝。万病的首选药物似的。看老师分析完病历，学习了好多。

j**x

关节痛、心肌损害加上“结肠炎”可能一元论解释吗？
患者曾因全身多关节酸痛，双手小关节疼痛伴晨僵在本地区三级医院检查，虽然血尿常规均正常，免疫及风湿指标均正常。但从患者的症状看，仍要考虑：风湿免疫类疾病 ......大多数是多系统损害表现（类风湿性关节炎？）
   心肌损害，结肠炎，可能是关节痛（类风湿性关节炎？）关节外表现？

绿**涯

患者出现四肢关节痛半年，不知这半年里服用的何种药物？服用的疗程？患者腹泻与服药时间有无联系？不排除与药物的副作用有关。

x****n

“肠炎”大家都多见，因为分不清小肠炎还是大肠炎，或者是二者都有，常常就笼统地说肠炎。此炎多指感染性炎症，我们叫做感染性腹泻，注意一点，临床上这样写就要传染病报卡了，这个属于丙类传染病，当然不包括菌痢、霍乱，也不包括集体性食物中毒。
这类感染中细菌感染占据重要地位，抗菌药物治疗自然是首选，空肠弯曲菌以红霉素、阿奇霉素、黄连素等效果好；耶尔森菌以氧氟沙星、三代头孢、磺胺等效果好；大肠埃希菌以喹诺酮、β内酰胺类、磺胺等效果好；沙门氏菌则首选喹诺酮、氨苄西林等。
除了感染性肠炎（肠病），还有部分非特异性炎症性肠病，我们也叫做“结肠炎”包括：溃疡性结肠炎、克隆恩病。这些疾病除了肠道的非特异性炎症，还可以出现全身多脏器的非特异性炎症：比如关节病变、皮肤病变、眼球病变以及发热、脉管炎、自身免疫性溶血等等。
这类“肠炎”，除了抗菌药物治疗之外，经常要用到非甾体类抗炎药、激素类药物，有时还需要用一些调节免疫及机能的药物。
本患者肠镜“看到”“结肠炎”了，但是临床表现并不典型；临床上有了多关节疼痛和晨僵等“关节炎”表现，却未发现自体免疫性疾病的检验证据，这样的病人一般不可下断言，而需要随诊观察。
左室舒张功能障碍2级，似与上述讨论无关。
期待有进一步的讨论。

x****n

绿漫天涯 发表于 2014-6-15 15:36
患者出现四肢关节痛半年，不知这半年里服用的何种药物？服用的疗程？患者腹泻与服药时间有无联系？不排除与 ...

服药史未详细询问，但主诉以往体尚健，关节痛未导致误工，未导致生活困扰。

刘****o

患者全身多关节疼痛，双手小关节疼痛伴晨僵，考虑类风湿关节炎（类风湿关节炎诊断主要标准之一）。患者心脏损坏、消化系统损坏是类风湿关节炎的内脏型。
1此患者可以不用抗生素治疗。
2类风湿关节炎诊断可作为一元论解释。
3治疗：休息，加强营养，非甾体抗炎药，免疫抑制剂，激素，中药，理疗，手术等。

k****r

1.该患者临床表现隐袭，治疗时需要用抗菌药物？什么时候可以用调节菌群的药物？
      2.关节痛、心肌损害加上“结肠炎”，可能一元论解释吗？
      3.关于治疗，考虑病情轻微，暂时未给予治疗，您是否支持这样的安排？
回答：
1.个人认为还是以尽早调节菌群更好，如果是我就不用抗生素。
2.可以。变态反应性疾病和免疫有关，任何细菌病毒均可作为免疫原，病毒性心肌炎、风湿、结肠炎都可以，甚至他们每种病，都会有全身表现，应该一元解释。
3.不支持。治疗不仅仅是药物治疗，还有心理、预防等措施，告诉患者不吃辛辣油腻的食物也是治疗，还有一般治疗呀。

想**拟

全身多关节酸痛，双手小关节疼痛伴晨僵住本地区三级医院检查。看到这条一般会从风湿免疫系统筛查。该患者没有消化道症状，怎么会想到去做肠镜呢？高人呢。慢性肠炎不主张使用抗生素，部分患者使用抗生素期间导致菌群失调，出现便秘，患者误认为是抗生素起效了，停药不久症状复现，殊不知这根本不是抗生素的作用。以前有位患者几个月之内体重下降5kg，行肠镜检查排除了恶性病变，提示肠炎，给予复方阿嗪米特肠溶片和源首胶囊同时口服，效果不错。

c****3

问题一：该患者临床表现隐袭，治疗时需要用抗菌药物？什么时候可以用调节菌群的药物？
根据患者年龄，是类风湿的高发年龄，不过各项检查均正常。看了老师的肠镜，是慢性肠炎的表现。个人感觉暂时没有必要用抗菌药物，至于调节菌群的药物也不建议用，可以先考虑从饮食上入手，比如食容易消化的食物，避免便秘等。
问题二：关节痛、心肌损害加上“结肠炎”，可能一元论解释吗？
我再想病人既然有晨僵等，为什么类风湿检查都正常，是不是不在活动期？
关节外表现 ①一般表现 可有发热、类风湿结节（属于机化的肉芽肿，与高滴度RF、严重的关节破坏及RA活动有关，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部等关节隆突部及经常受压处）、类风湿血管炎（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等）及淋巴结肿大。②心脏受累 可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。③呼吸系统受累 可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。④肾脏表现 主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗（金制剂、青霉胺及NSAIDs）的肾损害。⑤神经系统 除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。⑥贫血 是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。⑦消化系统 可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。⑧眼 幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解。
看了这段，应该可以用一元论解释。
问题三：关于治疗，考虑病情轻微，暂时未给予治疗，您是否支持这样的安排？
顶
个人看法：个人对这个患者考虑是否是类风湿的静止期，类风湿和其他非感染性肠炎都是自身免疫性问题，如果不用一元论解释，前者是否可以诱发后者。

x****n

曾经过手一个双膝关节肿胀、疼痛，伴发热的青年女性患者，在我们地区最高级别医学院查了两圈，第一圈是门诊，第二圈是住院，最后无结论。怎么笨想她也是自身免疫性疾病，就是没证据。2个月后，患者从老家打***话，在白求恩医大确诊了：成人Still病。
本人对这个病完全不认识，也没有再获得她的临床资料，未得到进一步学习的机会，也没能给大家分享。
总之自身免疫性疾病很挠头，间歇期可能无法获得正确诊断，疾病未发展到位，也无法确定诊断，症状又宽泛，不典型，很容易误诊。