冬秋-心电图讨论20140614-如何鉴别早搏反复心搏？

t*g

男性，61岁，心慌气短，感觉憋气***检查。本图诊断是什么？早搏是什么性质？如何鉴别房性早搏和交界性早搏以及反复心搏？

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秋*

我猜交界性早搏。当逆P后跟随一个QRS波时，鉴别房早于交界早在于PR间期，PR大于0.12为房早，不过具体问题具体分析，如果病人窦性P波本身就宽的话，也许交界早的PR间期会大于0.12.反复搏动前PR间期延长，窦性、房性反复搏动的RP-间期短，但如果室上性冲动沿快径路下传，慢径路逆传时就不符合这一规律。好像反复搏动的RP-间期较为恒定，房早的Rp-间期就不那么恒定了。呵呵，我分不清楚，看看楼下老师们怎么答这个问题。

云**子

本图的早搏考虑为右房下部房性早搏。
右方下部房早与结早的鉴别：当交接早搏逆传速度快于前传速度时候，逆行P出现于QRS前面，逆行P形态与右房下部房早形态类似不好区分。但是还可以从以下方面赖鉴别二者。
首先是P-R的长度，在窦性P-R不伴I度AVB，也就是不伴有房室结前传I度AVB情况下，交接早的逆行P-R短与0.12秒，但是在伴有前传I度情况下，由于交接激动前传速度明显慢于逆传速度，可以出现逆行P-R大于0.12秒表现，这点需要结合窦性P-R赖鉴别，本图窦性P-R长度正常，早搏P-R明显大于0.12秒，支持房早诊断。
其次是P-R是否有干扰性延长表现，如果房早联律不等，早搏P出现在T波附近及以前的生理不不应期，可出现R-P越短P-R越长的表现，此种P-R长度随R-P长度变化表现支持房性早搏诊断。而交接早搏，QRS不是逆行P波传导，也就是说逆行P于QRS无先传到关系，其代表的是交接窦性起搏点到激动心房的时间，所以其逆行P-R不会出现随R-P不同而变化表现，其逆行P-R固定。
还有就是代偿间歇。一般来说，房早距离窦房结近，房激动一般能侵入窦房结重整其节律，引起一个不完全的代偿间歇表现。而交接早搏起源点距离窦房结相对距离远，当交接激动到达窦房结时候，其激动旺旺已经形成，只是发生了窦房干扰，或者窦激动下传至心房时，心房已经被交接抢先激动，心房处于绝对不应期而未能激动心房。所以交接早一般引起完全型代偿间歇表现。而本图为不完全代偿间歇，支持交接早诊断。
右房下部房早与反复搏栋区别。
反复搏动产生条件是房室结内双径路，环路有单向阻滞和可激动间歇。常见的为慢快型反复搏动，R-P<P-R,R-P一般小雨70ms，另一类少见，为快慢型反复搏动，R-P>P-R。二者特点是R-P基本固定，本图R-P明显不固定，所以支持房性早搏诊断。

比**足

窦性心律，房性早搏（左房下部）
窦性P波P-R0.20s,  房性早搏P-R0.18s，房性P波在II  III  aVF倒置，aVR直立，右房的激动不会在aVR直立，交接性早搏P-R间期不符合，胸前导联V2、V3像是倒置的P波，其他不明显，可能是由于其前U波影响。

云**子

比上不足 发表于 2014-6-16 16:19
窦性心律，房性早搏（左房下部）
窦性P波P-R0.20s,  房性早搏P-R0.18s，房性P波在II  III  aVF倒置，aVR直 ...

房P波起源左房上或下部，,心房激动顺序为自左向右，自上而下或自下而上，P环投影都在I、AVL、V5-V6导联轴的负侧，表现为P波倒置，版主这份图的房早P在I、AVL、V5-V6均为直立，不支持左房起源表现。
房P波起源右房下部的时候在心房内激动传导为自右下指向左上方，P环投影在F或者H面都和交界性P类似，在心电图上表现为I、AVL、V5-V6导联房P波直立，II、III、AVF倒置，而AVR导联可疑直立、双向，也可以倒置。