【讨论】反复胸闷、心悸2年，加重伴四肢乏力3天

b****8

病历摘要

        主诉及现病史

        患者女性，86岁，主因“反复胸闷、心悸2年，加重伴四肢乏力3天”入院。

        患者2年前出现劳累后胸闷、心悸，休息约5分钟后可缓解，曾于外院就诊，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，予以药物治疗(具体不详)后好转。

        入院前3天，无明显诱因出现胸闷、心悸加重，无心前区疼痛，无发热、咳嗽与气急，自觉四肢乏力，双手不能持物，不能***行走，无昏迷、头痛及四肢麻木，无恶心、呕吐及腹泻，为求进一步诊治收入院，发病以来患者精神尚可，饮食可，夜眠佳，大便畅，尿色清，无进行性消瘦。

        既往史和个人史

        患者2012年3月因“纳差、乏力、消瘦”就诊于外院，当时血常规检查提示“三系下降”，考虑“巨幼红细胞性贫血”的可能性大(家属拒绝行骨髓穿刺进一步检查)，予以输注红细胞1U，之后长期接受维生素B12、叶酸治疗，血常规恢复正常。

        1960年因“胆囊结石、胆管结石”行手术治疗。

        否认高血压、糖尿病、慢性肾病史;否认糖皮质激素、抗肿瘤药与利尿剂长期服用史;否认吸烟及酗酒史;否认家族性遗传病史。

        查体

        体温(T)36.3℃、脉搏(P)76次/分、呼吸(R)19次/分、血压(BP)110/60mmHg。

        神清，轮椅推入病房，发育正常，体形消瘦，无满月脸、水牛背，查体合作，对答切题，双侧腹股沟扪及约0.5~1cm肿大淋巴结5~6枚，质硬、固定、无压痛，全身皮肤黏膜无黄染。颈软，颈静脉无充盈。

        双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心界无扩大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛与包块，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。

        四肢肌张力正常;双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级;四肢痛温触觉存在，浅反射对称存在;四肢腱反射对称减弱，病理征未引出。

        实验室检查

        血常规示，白细胞计数(WBC)6.62×109/L，红细胞计数(RBC)3.83×1012/L，血红蛋白(Hb)125g/L，血小板(PLT)228×109/L。铁蛋白291.14ng/ml、转铁蛋白1.9g/L。尿常规示，胆红素(+)，隐血(++)，尿蛋白(++)，尿胆原66.0μmol/L。粪常规及隐血：无异常。叶酸35.1ng/ml，维生素B124220pg/ml。

        肝功能示，丙氨酸氨基转移酶(ALT)67.5U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)89.1U/L、血清总胆红素(TB)20.9μmol/L、直接胆红素(DB)9.3μmol/L、血清白蛋白(Alb)33.8g/L。

        电解质：钾(K+)1.3mmol/L、钠(Na+)145.6mmol/L、氯(Cl-)90.4mmol/L。二氧化碳结合力(CO2CP)39.6mmol/L。

        动脉血气分析：pH值7.58、二氧化碳分压(PCO2)57.9mmHg、氧分压(PO2)71.4mmHg、碳酸氢根(HCO3-)54.4mmol/L、剩余碱(BE)28.2mmol/L。

        甲状腺功能检查示，游离甲状腺素(FT4)1.59ng/dl、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.54pg/ml、血清促甲状腺激素(TSH)1.28μIU/ml。肿瘤标志物检测示，糖类抗原(CA)19933.81U/ml、癌胚抗原(CEA)7.75ng/ml，CA125、甲胎蛋白(AFP)正常。

        影像学检查

        心脏超声示，左室舒张功能减弱，左室短轴缩短率(FS)=38%，左心室射血分数(LVEF)=68%。心电图示，窦性心律(85次/分)、T波改变，U波可能。胸片未见明显异常。

        腹部B超示，胆总管增宽，肝脏、脾脏、胰腺、双肾及膀胱输尿管未见明显异常。初步诊断及治疗经过

        初步诊断1、低钾血症;2、冠心病、缺血性心肌病型、心功能Ⅱ级;3、胆囊切除术后，胆总管结石可能。

        入院后检查血醛固酮结果为502.39pg/ml(卧位)。

        治疗补钾、静脉点滴精氨酸，口服食醋。口服螺内酯，并且长期维持至今，血钾正常。

        讨论要点

        1.该患者低钾血症的诊疗思路?

        2.社区老年人群血电解质紊乱的防止策略?

        病例特点

        1.患者女性，86岁，因“反复胸闷、心悸2年，加重伴四肢乏力3天”入院。

        2.2年前出现劳累后胸闷、心悸不适，外院诊断为“冠心病”，予以药物治疗。

        3.3天前无明显诱因下胸闷、心悸加重，自觉四肢乏力，双手不能持物，不能***行走。

        4.既往血常规提示“三系下降”，考虑“巨幼红细胞性贫血”，接受维生素B12、叶酸治疗及输注红细胞后复查血常规正常。因“胆囊结石、胆管结石”行手术治疗。

        5.体格检查示，神清，轮椅推入病房，体型消瘦。双侧腹股沟扪及约0.5~1cm淋巴结5~6枚，质硬、固定、无压痛。四肢肌张力正常，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级;四肢痛温触觉存在，浅反射对称存在，四肢腱反射对称减弱，病理征未引出。

        6.辅助检查示，钾1.3mmol/L、氯90.4mmol/L均降低，钠升高。动脉血气分析发现PH值、PCO2、HCO3-、BE均升高，提示代谢性碱中毒。肿瘤标志物CA199、CEA均升高、铁蛋白升高、转铁蛋白略降低、叶酸升高、维生素B12升高。尿常规示，胆红素(+)，隐血(++)，尿蛋白(++)，尿胆原升高。肝功能：ALT、AST、TB、DB均升高，白蛋白降低。腹部B超示，胆总管增宽。心脏超声提示左室舒张功能减弱。心电图示，窦性心律、T波改变。

        低钾血症的诊断思路

登录/注册后可看大图

        低钾血症的病因①缺钾性低钾血症：摄入不足、胃肠道排出增多、肾脏排出增多(肾脏疾病、肾上腺皮质激素增多、药物影响等)。②转移性低钾血症：代谢性或呼吸性碱中毒及酸中毒恢复期、使用大量葡萄糖液、急性应激状态、棉籽油和氯化钡中毒、使用叶酸和维生素B12治疗贫血、反复输入冷存洗涤过的红细胞和低温疗法。③稀释性低钾血症：见于水过多和水中毒，或过多、过快补液而未及时补钾的情况。

        诊断思路①询问病史：有无引起钾丢失的原因(摄入不足、呕吐、腹泻、用药史、弥漫性毒性甲状腺肿等内分泌疾病及相关家族病史)、有无低血钾的症状(肢体瘫痪、心悸、腹胀及夜尿增多等)、有何疾病伴随症状(甲状腺功能亢进、醛固酮增多症)。②体格检查：除低钾血症本身所致肌无力及心律失常外，还应注意有无特殊临床体征，例如向心性肥胖、缺乏第二性征。③辅助检查：血清钾、钠、氯测定;尿钾测定;尿常规;血气分析;血钙、磷、镁测定;血浆肾素活性和醛固酮测定;血促肾上腺皮质激素及皮质醇测定;甲状腺功能测定;心电图等。

b****8

      低钾血症的临床表现

        心血管系统出现低血压、脉搏微弱、心肌损伤、心跳停搏，心电图可有T波变平、ST段压低、PR间期延长，U波变高、QT间期延长。

        中枢神经系统感觉倦怠、嗜睡、神智混淆不清、感觉异常、昏迷。

        消化系统厌食、恶心、呕吐、肠蠕动变差、便秘、肠梗阻。

        泌尿系统肾脏再吸收和浓缩功能降低、尿液稀释、多尿、肾血流量减少、肾小球滤过率降低。

        肌肉系统无力、迟缓性麻痹、呼吸停止等。

        代谢方面糖原合成障碍、高血糖、胰岛素代偿减少;负氮平衡、醛固酮分泌减少、多尿多饮、肾排氯增多、酸碱失衡等。

        低钾血症的治疗

        钾的正常代谢血钾的正常范围是3.5~5.5mmol/L，<3.5mmol/L时即为低钾血症。

        机体维持血钾平衡的途径①通过细胞膜钠钾泵，改变钾在细胞内、外液的分布;②细胞内、外的H+-K+交换，影响细胞内、外钾交换;③通过肾小管上皮细胞内、外跨膜电位的改变，影响钾的排泄;④通过醛固酮和远端小管液的流速，调节肾排钾量;⑤通过结肠的排钾及出汗调节血钾浓度。

        补钾原则①最好口服，常用氯化钾(KCl)1~2g，3次/天;②严重或不能口服的患者可以考虑静脉滴注，但应禁止静脉推注;③补钾的滴速约80滴/分或20mmol/h;④见尿补钾，尿量>40ml/h或>500ml/d;⑤分次补钾，边治疗、边监测，每天补钾量3~6g(40~80mmol)，不超过8g(100mmol)。

        建议采用中央静脉导管输注，周边静脉须以大量盐水稀释方可使用。此外，补钾治疗的同时还应注意监测患者血清中镁离子的浓度。

        社区老年人血电解质紊乱的原因及防止

登录/注册后可看大图

        老年人随着年龄的增长，体内各脏器的生理功能均逐渐下降，对体内水和电解质的自动调节功能也明显减弱，当患病或服用药物时极易引起水、电解质紊乱，给健康造成影响。

        低钠血症这是老年人最常见的电解质紊乱，常伴肝硬化、糖尿病、肾功能衰竭、癌症等疾病出现，亦可因不当的输液或服用利尿药而导致药源性低钠血症。老年人轻度低钠血症一般无明显症状，但严重时可出现头痛、嗜睡、伴有疼痛的肌肉痉挛，甚至发生惊厥、昏迷等。

        高钠血症老年人高钠血症多数因呕吐、腹泻、发汗等脱水而诱发，也可因患尿崩症或摄取过多碳酸氢钠而导致。主要表现为舌干口燥、皮肤干涩，严重时可出现烦躁、嗜睡甚至癫痫、昏迷等症状。

        低钾血症大多由钾摄取不足，或呕吐、腹泻等原因所致，也可因服用利尿药物而引起。此外，因使用肾上腺皮质激素、甘草类药物，使钾向细胞内转移从而导致药源性低钾血症。主要表现为倦怠乏力、心律不齐、心电图改变等。

        高钾血症主要见于肾功能不全患者，服用保钾利尿药或降压药亦可引起药源性高钾血症。轻度者一般可无明显症状，重度者可出现心律减缓、倦怠乏力、肌肉酸痛、心电图改变等。

        因此，社区老年人群应注意定期复查电解质，注意均衡饮食;定期体检，谨遵医嘱服用药物，慢性病用药须定期复查;关注胃纳及饮食质量。此外，还应注意平时的修身养性、参加适量的体力活动，及时发现危险因素并予以纠正。

b****8

bai48136258 发表于 2014-6-11 10:12
低钾血症的临床表现

        心血管系统出现低血压、脉搏微弱、心肌损伤、心跳停搏，心电图可有T ...

病例讨论

登录/注册后可看大图

        病例特点该患者为老年女性，隐匿起病。以“反复胸闷、心悸，乏力”为主诉。既往曾以巨幼细胞性贫血和胆道系统结石接受相应治疗。体格检查发现，心律80次/分，血压110/60mmHg，腹股沟扪及约0.5~1cm淋巴结5~6枚，质硬，固定;四肢肌张力正常，四肢肌力减退。辅助检查示，血钾1.3mmol/L、钠145.6mmol/L、氯90.4mmol/L。

        存在疑问①病史中缺乏对患者病程、服药史的记录，老年人因用药情况较为复杂，可能存在导致低钾血症的用药史。②患者心律80次/分，低钾血症患者常出现心律不齐，而查体和心电图并未发现。③体格检查发现的腹股沟肿大淋巴结是否与目前病情有一定的关系，仍有待于进一步明确。④辅助检查未查血镁浓度，不能明确患者是否存在其他电解质紊乱的情况。对低钾血症患者予以补钾治疗的过程中须密切检查其血镁情况，以指导治疗。

        诊断该患者诊断为低钾血症(原因待查)、冠心病、缺血性心肌病型、心功能Ⅱ级、胆囊术后、胆管术后，胆总管结石可能。

        由于患者入院时血钾浓度仅1.3mmol/L，属于病情较危重，此时应对症处理，补钾治疗尤为重要。此外，对于其低钾血症的原因尚有待于进一步检查，进行鉴别诊断。低钾血症的处理及电解质紊乱的防止

        首先应积极治疗原发病，给予富含钾的食物。对缺钾性低钾血症患者，除积极治疗原发病外，还应及时补钾。

        可参照血钾的水平，大致估计所须补钾量。血钾3.0~3.5mmol/L为轻度缺钾;血钾2.5~3.0mmol/L为中度缺钾;血钾2.0~2.5mmol/L为重度缺钾。

        补钾种类最好是饮食补钾。肉、青菜、水果、豆类含钾量较高。药物补钾：①氯化钾含钾13~14mmol/g，最常用;②枸橼酸钾含钾约9mmol/g，醋酸钾约含钾10mmol/g，两者适用于伴高氯血症(例如肾小管性酸中毒)的治疗;③谷氨酸钾含钾约4.5mmol/g，适用于肝衰竭伴低钾血症者;④L-门冬氨酸钾镁溶液含钾3.0mmol/10ml，镁3.5mmol/10ml，门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内。

        补钾途径轻者鼓励进食富含钾的食物。口服补钾以氯化钾为首选;为减少胃肠反应，可将10%氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化钾控释片，或换用10%枸橼酸钾，或鼻饲补钾。

        补钾速度一般静脉补钾的速度以每小时20~40mmol为宜，不能超过50~60mmol/h。

        补钾浓度若以常规静脉滴注法补钾，静注液体以含钾20~40mmol/L或氯化钾1.5~3.0g/L为宜。对需要限制补液量和(或)不能口服补钾的严重低血钾患者，可采用精确的静脉微量输注泵，采用较高浓度的含钾液体进行深静脉穿刺或插管，微量匀速输注。

        注意事项①补钾时必须检查肾功能和尿量;②低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静脉滴注，若血钾已基本正常，将氯化钾加入葡萄糖液中有助于预防高钾血症和纠正低血钾，若停止静脉补钾24小时后的血钾正常，则可改为口服补钾(血钾3.5mmol/L，仍缺钾约10%);③对每小时输注较高浓度钾溶液的患者，应进行持续的心电监护和每小时测定血钾，避免严重高钾血症和(或)心脏停搏;④钾进入细胞内较缓慢，细胞内外的钾平衡时间约须15小时或更久，故应特别注意输注中和输注后的密切观察，防止发生一过性高钾血症;⑤难治性低钾血症须注意纠正碱中毒和低镁血症;⑥补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足抽搐，应及时补给钙剂。

        电解质紊乱的防止①对慢性病患者应予以用药监护;②感染性疾病及心血管疾病患者发生电解质紊乱“预警”，须及时纠正电解质紊乱;③纠正电解质紊乱过程中，注意治疗方案的权衡与兼顾;④老年患者对症处理时应兼顾营养、水、电解质、能量平衡;⑤积极寻找导***解质紊乱的原因或诱因。