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[风湿] 痛风病人使用降尿酸治疗的一些细节

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发表于 2014-6-9 19:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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痛风,可以痛的很要命。

曾经一位进修医生在肾内呆时,收到病人后下医嘱,急诊医师诊断为痛风,当然,还有其他疾病,具体忘了,这位进修医生医嘱开了泼尼松和苯溴马隆。第二早查房时,科主任发现,当场没说什么,回到办公室后,便开始教育这位进修医生,当时我也是作为实习生,轮转到肾内,刚好见到这事,所以印象特别深,于是跟大家分享心得,虽然不是什么高深的东西,但可以让我记住一辈子。

“你怎么会把苯溴马隆加上去呢?你见过我们科有这样用药的医生吗?”科主任大概是这个意思。进修医师涨红了脸,从他的神情中看出,他不知道自己犯了什么错。我当时也不懂。学习呗。

后来搞清楚了。

痛风急性发作期是不进行降尿酸治疗

但已服用降尿酸药物者不需停用,以免引起血尿酸波动,导致发作时间延长或再次发作。(这是第七版教材原话)。

苯溴马隆,排尿酸药,也就是降尿酸药,患者痛风发作2天,处于急性期,这时候不宜使用这类药物。而应该在病情稳定后半个月才考虑要不要使用这类药物。

就这个例子,我提了两个问题,希望大家踊跃分享自己观点。

讨论:
1、泼尼松在痛风急性发作上的治疗处于一种什么样的角色?有人神话他,有人丑化他,你怎么看?
2、具体的为什么急性发作期不用讲尿酸药的机制是什么?为什么?你能说说吗?

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发表于 2014-6-9 22:17 | 显示全部楼层
1、糖皮质激素有明显的抗炎作用,用于痛风关节炎,效果肯定明显。
2、一般痛风急性期,不宜使用降尿酸药物。而应该在病情稳定后半个月才考虑使用这类药物。但我有时在想:不用降尿酸药物,不就是害怕引起血尿酸波动,导致发作时间延长或再次发作嘛。在强有力抗炎(不是抗感染)的同时,应用此类药物,还会延长发作时间吗?

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 楼主| 发表于 2014-6-9 22:38 | 显示全部楼层
tsaimervyn 发表于 2014-6-9 22:17
1、糖皮质激素有明显的抗炎作用,用于痛风性关节炎,效果肯定明显。
2、一般痛风急性期,不宜使用降尿酸药 ...

8年制教材是这样考虑的:降低血尿酸的药物在药物早期可能导致入血尿酸增多,诱发急性发作,故而不适合在这个时候使用。但如果你说在强有力的激素控制下,即使诱发又如何?话虽如此,多一事不如少一事,而且激素剂量可以相应减低,不良反应也就减少。不知这样理解是否正确?
 楼主| 发表于 2014-6-9 22:41 | 显示全部楼层
tsaimervyn 发表于 2014-6-9 22:17
1、糖皮质激素有明显的抗炎作用,用于痛风关节炎,效果肯定明显。
2、一般痛风急性期,不宜使用降尿酸药 ...

我见有些同事,直接吩咐患者备用泼尼松片,急性发作时口服2天,40mg/天,可以收到很好疗效,疗程短,不良反应也不多。但也有不建议这样做,说首选NSAID类。不行再用激素。这或许是个人习惯问题,有时候患者需要的是马上见效的药物,不知你是否认同?

还有些患者,对泼尼松疗效不佳,反而是布洛芬之类效果不错,非常有意思。这方面我经验有限,请不吝赐教。

发表于 2014-6-10 09:49 | 显示全部楼层
本帖最后由 周国兵2 于 2014-6-10 09:51 编辑

社区没秋水仙碱,碰到痛风关节痛急性发作的病人,我都是用强的松10毫克,TID,用三天,同时合用布洛芬,效果很好,也没发现什么不良反应,等患者完全不疼了,且局部无红肿压痛活动正常后开始口服别嘌醇,不知这样用行不行?

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 楼主| 发表于 2014-6-10 10:41 | 显示全部楼层
周国兵2 发表于 2014-6-10 09:49
社区没秋水仙碱,碰到痛风关节痛急性发作的病人,我都是用强的松10毫克,TID,用三天,同时合用布洛芬,效果 ...

按照公认的做法(指南、教科书),应该是在急性期过后2周左右才开始使用别嘌呤醇等降尿酸药物。

但我想知道的是,是不是不遵守这个规定,就会诱发急性关节炎呢?比如控制急性发作后3天就开始用别嘌呤醇、苯溴马隆等,是不是发生急性关节炎的风险加大?有没有人这样用过?因为我确实缺乏这方面经验,所以向各位请教。

发表于 2014-6-10 21:50 | 显示全部楼层
(1)用抗炎药物终止急性发作;
(2)每天预防性应用秋水仙碱以防止反复急性发作(若发作频繁);
(3)通过降低体液内尿酸盐浓度,预防单钠尿酸盐结晶进一步沉积和消除已经存在的痛风石,预防性保护措施应针对两个方面,即防止骨,关节软骨侵蚀造成的残疾和防止肾脏损伤,特殊疗法应根据本病所处不同时期及病情轻重选用,应治疗同时存在的高血压,高脂血症及肥胖症
1.一般处理
蛋白质摄入量,限制在1g/(kg·d)左右,不进高嘌呤食物(动物心,肝,肾,沙丁鱼等),严格戒酒,避免诱发因素,鼓励多饮水,使尿量在2000ml/d以上,当尿H 浓度在1000nmol/L(pH值6.0以下)时,宜服碱性药物,如碳酸氢钠1~2g,3次/d,使尿H 浓度维持在630.9~316.3nmol/L(pH值6.2~6.5)为宜,若晨尿呈酸性时,晚上加服乙酰唑胺250mg,可使尿保持碱性,增加尿酸溶解度,防止结石形成,同时,不应使用抑制尿酸排泄的药物,如氢氯噻嗪(双氢克尿噻),呋塞米,乙胺丁醇,吡嗪酰胺和烟酸等。
2.急性关节炎期的治疗
应绝对卧床休息,抬高患肢,避免受累关节负重,持续至关节疼痛缓解后72h左右方可逐渐活动,应尽早应用下列药物控制关节炎,缓解症状。
(1)秋水仙碱:对控制痛风性关节炎具显著性疗效,当为首选,一般于服药后6~12h症状减轻,24~48h约90%以上的患者可得到缓解,常规剂量为每小时0.5mg或每2小时给1mg口服,直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用或虽用至最大剂量6mg而病情尚无改善时,则应停用,静脉注射秋水仙碱能迅速奏效,胃肠道副作用少,用法:秋水仙碱2mg,溶于10ml生理盐水,缓慢注射(注射时间不短于5min),如病情需要,隔6h后可再给予1mg,一般24h总剂量应控制在3mg以内,但应注意:如果静脉注射时药液外漏,则可引起组织坏死,应严加防范,此外,秋水仙碱除可引起胃肠道反应外,尚可导致骨髓抑制,肝细胞损害,脱发,精神抑郁,上行性麻痹,呼吸抑制等,因此,原有骨髓抑制及有肝,肾功能损害患者剂量应减半,并密切观察,血白细胞减少者禁用。
(2)非甾体类抗炎镇痛药:对不能耐受秋水仙碱的患者尤为适用,此类药物与秋水仙碱合用可增强止痛效果,但应在餐后服用,以减轻胃肠道反应,常用的药物有吲哚美辛,吡罗昔康(炎痛喜康),萘普生,布洛芬,保泰松和羟布宗等,其中以吲哚美辛应用最广,本类药物一般在开始治疗时给予接近最大剂量,以达最大程 度地控制急性症状,然后,在症状缓解时逐渐减量。
①吲哚美辛:开始剂量为50mg,每6小时1次,症状减轻后逐渐减至25mg,2~3次/d,此药可有胃肠道刺激,水钠潴留,头晕,皮疹等副作用,有活动性消化性溃疡症者禁用。
②布洛芬:常用剂量为0.2~0.4g,2~3次/d,通常2~3天内可控制症状,该药副作用较小,偶可引起胃肠道反应及肝转氨酶升高,应加以注意。
③保泰松或羟布宗:初始剂量为0.2~0.4g,以后每4~6小时 0.1g,症状好转后减为0.1g,3次/d,该药可引起胃炎及水钠潴留,偶有白细胞及血小板减少,有活动性溃疡病及心功能不全者忌用。
④吡罗昔康(炎痛喜康):作用时间长,20mg/d,一次顿服,偶有胃肠道反应,长期用药应注意周围血白细胞数和肝,肾功能。
⑤萘普生:抗炎镇痛作用较强,而胃肠道反应较轻,口服0.25g,2~3次/d。
(3)糖皮质激素:对急性关节炎的发作具有迅速缓解作用,但停药后容易复发,且长期应用易致糖尿病,高血压等并发症,故不宜长期应用,仅对用秋水仙碱,非甾体类抗炎药治疗无效,不能耐受或有禁忌证者,可考虑短期使用,一般用泼尼松(强的松)片10mg,3次/d,症状缓解后逐渐减量,以免复发。
(4)抽吸关节和液,随后注入皮质类固醇酯也可控制痛风急性发作,根据受累关节的大小,注入强的松龙叔丁乙酯10~50mg,ACTH80u单剂量肌内注射是一种非常有效的治疗方法,和静脉用秋水仙碱一样,特别适用于术后不能服药的痛风发作的病人,多关节发作时,也可短期应用强的松,如20~30mg/d,偶尔需联合应用几种药物治疗痛风急性发作。
(5)除特殊疗法外,还需要注意休息,大量摄入液体,防止脱水和减少尿酸盐在肾脏内的沉积,病人宜进软食,为了控制疼痛,有时需要可待因30~60mg,夹板固定炎症部位也有帮助,降低血清尿酸盐浓度的药物,必须待急性症状完全控制之后应用。
3.间歇及慢性期的治疗
虽经上述治疗但症状仍不宜控制,反复发作者,可用小剂量秋水仙碱维持治疗,方法:0.5~1.0mg/d,在用药过程中应密切注意秋水仙碱对骨髓的可能抑制作用和定期复查肝,肾功能,合理应用具有抑制尿酸合成与促进尿酸排泄的药物,控制高尿酸血症,使血尿酸水平维持在360 μmol/L(6mg/dl)以下。
这两类药物均无抗炎,止痛作用,通常依据患者的肾功能及24h尿尿酸排泄量进行选择,如果肾功能正常,24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者,可选用促进尿酸排泄的药物;如肾功能减退,24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者,则应应用抑制尿酸合成的药物。
(1)抑制尿酸合成的药物:主要有别嘌呤醇,为黄嘌呤氧化酶抑制剂,它可抑制黄嘌呤氧化酶,使次黄嘌呤和黄嘌呤不能氧化为尿酸,因而可迅速降低血尿酸浓度,减少痛风石及尿酸性结石的形成,若合用促进尿酸排泄的药物,可加快血尿酸水平的下降,并动员沉积在组织中的尿酸盐,溶解痛风石,常用剂量为100mg,2~4次/d,病情需要时可增至200mg,3次/d,直至血尿酸浓度降至360μmol/L(6mg/dl)后,逐渐减量,用药初期可能会因血尿酸转移性增多而诱发急性关节炎发作,此时可加用秋水仙碱治疗,少数患者使用本药可发生过敏综合征,表现为发热,过敏性皮疹,腹痛,腹泻,白细胞和血小板减少等,应提高警惕,一般经停药和对症治疗均可恢复,个别患者可发生严重的上皮组织中毒性坏死溶解,急性脉管炎,严重的肝,肾功能损害等,甚至大面积的肝坏死,病情危重,应积极抢救治疗,通常副作用多见于有肾功能不全者,因此,伴有肾功能损害的患者,使用剂量应酌情减少并密切观察,此外,老年患者使用此药也应谨慎。
(2)促进尿酸排泄的药物:此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收,增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平,适用于肾功能正常,每天尿酸排泄量不高的患者,对于24h尿尿酸排泄量大于3.57mmol(600mg)或已有尿酸性结石形成者,应用此类药有可能造成尿路梗死或促进尿酸性结石的形成,故不宜使用,为避免用药后因尿中尿酸排泄量急剧增多而引起肾脏损害及肾结石,故应注意从小剂量开始,同时应口服碳酸氢钠3~6g/d,以碱化尿液;并多饮水,保持尿量在2000ml/d以上,某些药物如噻嗪类利尿药,呋塞米,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,烟酸等,可抑制尿酸的排泄,应避免同时使用。
①丙磺舒(羧苯磺胺):初始剂量为0.25g,2次/d,2周后逐渐增至0.5g,3次/d,最大剂量不应超过2g/d,约有5%的患者可发生皮疹,发热,胃肠道反应等副作用。
②磺吡酮(苯磺唑酮):为保泰松的衍生物,其促进尿酸排泄的作用较丙磺舒强,副作用亦相对较少,与丙磺舒合用具有协同作用,初始剂量一般为50mg,2次/d,渐增至100mg,3次/d,最大剂量为600mg/d,该药对胃黏膜有刺激作用,溃疡病患者慎用。
③苯溴马隆:具有较强的利尿酸作用,常用剂量为25~100mg,1次/d,副作用轻微,少有皮疹,发热和胃肠道反应。
(3)辅助疗法:所有痛风患者都需要摄入大量液体,每日至少3L,尤其是以前患有慢性尿酸结石患者更应如此,服用碳酸氢钠或柠檬酸三钠5g,每日3次,使尿液碱化,临睡前服用乙酰唑胺50mg,能有效碱化晨尿,注意避免尿液过碱化,因为这可能促进草酸钙结晶沉积,因为药物完全可以有效降低血清尿酸盐浓度,所以通常不需要严格限制饮食中嘌呤含量,在痛风静止期应设法减轻肥胖病人的体重,正常皮肤区域的巨大痛风石可以手术切除,其他的痛风石均应通过适当的降低血尿酸治疗缓慢地解决,为使肾结石崩解可考虑使用体外超声波碎石术。
4.并发急性肾衰竭的治疗
由尿酸性肾病所致者,应立即给予乙酰唑胺500mg,其后为250mg,3次/d,同时,静脉补充足够的水分,适量滴注1.25%碳酸氢钠液,为增加尿量,可静注呋塞米40~100mg,此外,应尽早给予别嘌醇,初始剂量为8mg/(kg·d),3~4天减为100~300mg/d,血尿素氮和肌酐升高显著者,可行血液透析或腹膜透析。
肾盂或输尿管尿酸性结石所致尿路梗阻也可引起急性肾衰竭,除使用别嘌醇和碱化尿液外,可先行经皮肾造口术,以缓解尿路梗阻,待病情稳定后再去除尿路结石
5.饮食控制
减少外源性嘌呤来源,避免食入含嘌呤的饮食如动物内脏,鱼虾类,肉类,豌豆等;防止过胖,一般不主张饮酒,提倡多饮水,保持每天尿量在2000ml以上。
(二)预后
痛风是一种终身性疾病,无肾功能损害或关节畸形者经有效治疗一般都能维持正常生活和工作,更不会影响寿命,但如果治疗不当,急性关节炎的反复发作可引起较大痛苦,有关节畸形和肾石病者则生活质量会受到一定的影响,肾功能损害严重者,预后较差。
当今,痛风已遍及全世界,这与社会的发展,经济的进步,教育的程度密切相关,但是不能因为痛风是一个古老的疾病而有所忽视,现在越是先进的国家,发病率越高,特别是经济富裕的国家和地区,因此,痛风的防治及预后还与重视的程度等有关。

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发表于 2014-6-10 22:58 | 显示全部楼层
太小气,没积分啊!
 楼主| 发表于 2014-6-10 23:15 | 显示全部楼层
guijinqiang 发表于 2014-6-10 22:58
太小气,没积分啊!

你要说到加分人的心坎上去才有分的嘛
发表于 2014-6-10 23:18 | 显示全部楼层
逗你玩的啊

点评

那是,以免人家说我徇私,哈哈  发表于 2014-6-10 23:23
发表于 2014-6-10 23:25 | 显示全部楼层
不给就算了,还徇私,哈哈!
发表于 2014-7-9 06:06 | 显示全部楼层
泼尼松在痛风急性发作上的治疗处于一种什么样的角色?应该神话他。
发表于 2014-9-13 16:40 | 显示全部楼层
    1.泼尼松疗效肯定,但副作用较大,不适合长期应用,在急性期不能应用秋水仙碱的情况下,才考虑短期应用,缓解后迅速停用。    2.急性期不用降尿酸药物是降尿酸后,血尿酸值下降,引起痛风石溶解入血,引起血尿酸升高,加重或再次诱发痛风急性期发作。

发表于 2016-12-10 09:25 | 显示全部楼层
不错!学习了哈!
发表于 2016-12-13 20:01 | 显示全部楼层
学习学习,围观围观
发表于 2017-2-9 13:54 | 显示全部楼层
痛风虽不是什么大病,一些农民平时治标不治本,长期疼痛发作就吃激素,最后大量痛风石出现并破溃的时候,爽咯。
发表于 2017-2-16 11:13 | 显示全部楼层
学习了,痛风是一种终身性疾病。
发表于 2017-2-17 23:16 | 显示全部楼层
看来主任也错了      痛风发作期也可以降血尿酸治疗
发表于 2017-3-6 10:20 | 显示全部楼层
非常感谢  受教了    有的病人  一吃秋水仙碱,拉肚子很厉害,不吃又不行,有什么辅助治疗不
发表于 2018-7-22 10:03 | 显示全部楼层
所谓的“痛风”难到真是“尿酸高”引起的吗?“痛风”是完全可以治愈的。
发表于 2018-7-22 10:55 | 显示全部楼层
所谓的“痛风”难到是“尿酸高”引起的吗?一个“尿酸高”的结论不知害死了多少的患者和大师们。
“痛风”是可以治愈的。
发表于 2018-11-5 17:02 | 显示全部楼层
非常感谢  受教了  学习了。
发表于 2018-11-5 17:02 | 显示全部楼层
非常感谢  受教了  非常感谢  受教了  
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