止嗽散治疗咳嗽临证体会

小****习

止嗽散出自清代医家程钟龄《医学心悟》,由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草7味药组成,具有止咳化痰、疏表宣肺之功,为后世治咳嗽常用之方。方中紫菀、百部温润止咳；桔梗辛苦,能升提肺气以利膈；白前辛甘平善下气开壅止咳；佐以陈皮宣肺利气祛痰；荆芥散风解表；甘草缓急止咳。全方温而不燥,润而不腻,正如程氏所说：“本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。”笔者临证既根据本方“平和中正”的特点进行加减,又辨证调整药物,改其“中性”,使之有所“偏”,从而使药证相合而收功。现介绍如下。

1  辨证化裁

1.1  风寒　临床上,若风寒所致咳嗽,则以风寒表证不著,或有轻微恶寒,或咽痒则咳,咳痰不爽,痰白或粘,舌苔薄白,脉浮者为宜。应用时,一般以橘红易陈皮。若表寒仍较明显者,加紫苏叶、防风；表寒甚者可适当加麻黄；咳重加杏仁。

1.2  风热　　对风热病邪引起的咳嗽,本方适宜于风热咳嗽表证不著、咳甚而频者,使用该方主要在于取其宣润及化痰之功。应用时去荆芥,白前易前胡。有表热者加牛蒡子、连翘；咳重加杏仁；痰粘或黄而难以咳出者加浙贝母、瓜蒌；咽红而痛者加板蓝根、射干；阴虚见舌红、口干者加沙参。

　　1.3  肺热

　　对于肺热咳嗽者,因止嗽散并非直接用于肺热咳嗽治疗的主方,但肺热咳嗽若见肺气失宣,郁而生热,则可取本方宣降之功,透解邪热,且润而不伤津液。肺热灼津为痰,肺郁不宣则津液失于敷布而为痰,本方可宣肺化痰。应用时去荆芥、白前,加青黛、黄芩等以清肺热；咳重加前胡、杏仁；痰黄而粘者加浙贝母、瓜蒌；咽红而痛者加牛蒡子、蚤休、射干。

　　1.4  痰浊

　　痰浊咳嗽者,证见咳嗽痰多色白,胸部满闷不适,舌苔白而偏腻。应用时,本方去荆芥,加半夏、茯苓、枳壳,即止嗽散合枳桔二陈汤之意。

　　1.5  郁火

　　郁火所致者,主要是指肝郁化火,上逆侮肺,肺失宣肃而致咳。虽然止嗽散宣降肺气、润肺化痰止咳,并无清泄郁火之功,但肺气得以宣降,则郁火可泄,此为治疗郁火咳嗽的前提,可在此基础上进行加减。应用时减荆芥,加青黛、栀子、黄芩清泄肺热、郁火；痰粘加浙贝母、瓜蒌、海浮石、合欢皮。

　　1.6  肺阴虚

　　若肺阴虚有内热者加地骨皮、桑白皮、白薇、银柴胡；声音嘶哑者加玄参、干地黄、麦冬、玉竹、射干、牛蒡子；鼻塞流涕甚者加苍耳子、辛夷；咯血或痰中带血加白及、仙鹤草、侧柏叶。

　　2  治咳宜早,顾护脏腑

　　治疗咳嗽宜早,所谓病初“若小寇然,启门逐之即去也”。初病在肺,若治疗失当,肺咳不已,则移于五脏,脏咳不已,则移于六腑。另外,治疗贵在得法,即“初治必须发散”,但又“不可过散”。不散则邪不去,过散则肺气必虚,皆令缠绵难愈。且肺为娇脏,不耐寒热,攻击之剂概不任受,而外主皮毛,最易受邪,不行表散则邪气留连而不解。又肺体属金,金性畏火,过热则肺伤而咳,金性刚燥恶冷,过寒亦咳。另外,咽喉为肺胃之门户,外邪侵犯人体,多从口鼻而入,咽喉首当其冲；咽喉又是全身经络直接经过,或间接关联的重要部位,与五脏六腑之气相通。因此,临证应重视咽喉部望诊,因为咽喉部望诊更为直接,而且许多咳嗽是由急慢性咽喉炎、扁桃体炎等引起,患部病灶不除则咳嗽不效。临床上,若咽喉红肿、扁桃体化脓兼有表证者,多为风热毒邪上袭,不兼表证者多为肺胃郁热成毒。若风热毒邪上袭者,用薄荷、蝉蜕、僵蚕、山豆根、露蜂房；肺胃郁热用黄芩、鱼腥草、浙贝母、露蜂房；咽喉漫肿、扁桃体肿大而不红兼表者多为寒包火,宜用荆芥、防风、薄荷、连翘、板蓝根、僵蚕；不兼表者多为寒痰郁滞经络,宜用法半夏、橘红、茯苓、露蜂房。

　　另外,临证还应重视肺、脾、肾三脏之间的关系。因为肺属辛金,生于己土,久咳不已,必须补土以生肺金。脾、肺、肾三脏是生我、我生的母子关系,三脏在生理上互相依存,在病理上相互影响,而且三脏病变都可致咳。治疗时必须注意是哪脏病变,是并病还是合病,孰轻孰重。因此,临床上见肺气虚,腠理不固,治宜解表兼补脾气；久咳不已,则采用补脾土以生肺金之法,可予止嗽散加五味异功散、六君子等药；若肾阴虚,水衰不能制火而生内热者,宜用止嗽散加六味地黄丸。

　　3  重视活血化瘀

　　尽管“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,但不论致病原因如何,咳嗽总不离乎肺,所以,陈修园说：“咳嗽不止于肺,而亦不离于肺。”又由于肺主气,朝百脉,血液进行气体交换,依赖于肺的宣发和肃降,维持机体正常新陈代谢的相对平衡。唐容川说：“载气者血也,而运血者气也。”气有一息之不运,则血有一息之不行。不管何种原因所致肺的宣降失司,均可导致百脉的不畅达而致瘀。故临证宜用止嗽散加活血化瘀之药,气行血畅,疗效尤佳。笔者常用桃仁、丹参、仙鹤草、地龙等既能活血化瘀,又可止咳、功兼两用之品。

　　另外,笔者根据止嗽散“温润和平,不寒不热”的特点,广泛用于治疗新旧咳嗽,但常加入地龙、僵蚕、浙贝母、杏仁4味药增强效力。僵蚕能熄风止痉,兼有化痰之功；地龙不但能清热熄风,且有平喘、通络、利尿之效,能扩张支气管而止咳嗽；浙贝母化痰止咳、清热散结；杏仁止咳平喘、苦泄降气。这不仅加强了止咳化痰、平喘解痉之力,更能使咳嗽止、哮喘平。此时宜加重百部用量,成人一般用至30 g。因百部止咳不论新久,可润肺止咳,对暴咳、久咳疗效甚佳。

　　4  典型病例
   
　　患者,男,56岁,2006年5月13日初诊。患者咳嗽4年,伴气促1年余,双下肢轻度浮肿3个月为主诉。证见咳嗽痰多,色白粘,时有胸闷,胃纳欠佳,二便尚调,双下肢轻度浮肿,以下午为甚,舌质淡红,苔白腻,脉细滑。中医诊断：痰湿咳嗽(肺脾气虚)。治以健脾燥湿、宣肺止咳。用本方合二陈汤加减。处方：紫菀、桃仁、白前、北杏仁、法半夏、丹参、枳壳、黄芩各15 g,百部30 g,浙贝母、陈皮、甘草各12 g,茯苓9 g,鱼腥草20 g。每日1剂,水煎服。5月16日二诊：患者仍有咳嗽,胸闷,时有气促,双足背肿,以下午为显,胃纳尚可,舌质淡红,苔白腻,脉细滑。仍按前方加减治疗。处方：紫菀、白前、桔梗、怀牛膝、黄芩各12 g,款冬花、法半夏、紫苏子、郁金各10 g,茯苓、杜仲各15 g,陈皮6 g。服4剂后咳减,痰较前少,余症减轻。二诊方去杜仲、怀牛膝、茯苓,加白术、桑白皮各12 g,桂枝15 g。继服4剂,药后病愈,续以健脾和胃、理气化湿之品调理半月余而愈。

　　按：痰湿咳嗽,其标在肺,其本在脾。脾失健运,聚湿为痰,上渍于肺,肺失肃降,则咳嗽痰多、胸闷、苔白腻。故用止嗽散合二陈汤加减,以健脾和胃、燥湿化痰,加黄芩、鱼腥草、桑白皮以清热宣肺；加款冬花、紫苏子以止咳平喘。全方温凉并施,标本兼顾。

净**修

你好！止嗽散出自清代医家程钟龄《医学心悟》,由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草7味药组成。原方的剂量转换过来应该各是多少克？

j****d

止嗽散出自清代医家程钟龄《医学心悟》,由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草7味药组成

l****g

感谢楼主分享学习，止嗽散好方啊，要用好也不容易

l****g

感谢楼主辛苦上床分享心得不错的经验