[儿科病例征集]+呕吐、腹胀3天

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      一般情况：患儿，女，8天。            主诉：呕吐、腹胀3天。
      现病史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，生后无窒息，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，出生体重3 000 g，混合喂养。生后5天出现呕吐，吃奶差，伴腹胀、腹泻，大便每日1-3次，为褐色稀水样便，量不多，伴发热，体温最高38°，少哭，活动减少，无抽搐，尿量减少。
      体格检查：T<37.8°，P 138次/分，R 40次/分，体重3000 g，足月儿外貌，神志清，反应差，皮肤黄染，经皮测胆红素18 mg/dl，无出血点及瘀斑，右腋下可见2个直径2 cm大小的脓疱。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心音有力，未闻及杂音。腹膨隆，张力高，腹壁静脉显露，肝脾触及不满意，肠鸣音减弱，脐带已脱，脐轮不红。四肢肌张力偏低，拥抱、觅食、吸吮、握持反射减弱。
     辅助检查：
    (1)血常规：白细胞(WBC) 20x 10^9/L，淋巴细胞(L)25%，中性粒细胞(N)75%，红细胞(RBC) 5.5 X 10^12 /L，血红蛋白(Hb) 180g/L，血小板(PLT) 94X 10^9 /L。
    (2)尿常规：(一)，大便隐血++。
    (3)C-反应蛋白125 mg/L。
    (4)血培养：金黄色葡萄球菌。
    (5)腹部平片：肠淤胀，无肠壁积气。
      问题：1、病例特点及诊断；
                 2、鉴别诊断；
                 3、主要治疗措施。

答案：1、 新生儿坏死性小肠结肠炎是由于多种原因引起肠粘膜损害，使之缺血、缺氧，导致小肠、结肠发生弥散性或局部坏死的一种疾病。本患儿表现呕吐，吃奶差，伴腹胀、腹泻、血便，伴发热，尿量减少。查体反应差，皮肤明显黄染，右腋下可见2个直径2 cm大小的脓疱。腹膨隆，张力高，腹壁静脉显露，肠鸣音减弱。四肢肌张力偏低，拥抱、觅食、吸吮、握持反射减弱。血常规白细胞增高，以中性粒细胞为主；C-反应蛋白明显增高；血培养为金黄色葡萄球菌。腹部平片是肠淤胀，无肠壁积气。根据以上病例特点，诊断为新生儿脓疱疮，新生儿败血症，新生儿坏死性小肠结肠炎。
2、（1）中毒性肠麻痹：尤其是原发病为腹泻或败血症时，易将新生儿坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹，中毒性肠麻痹无血便，X线片上无肠壁囊样积气。
（2）机械性小肠梗阻：多为先天性肠畸形所致，也有腹胀、呕吐、神经萎靡，但无腹泻及血便，X线上液面的跨度较大，肠壁较薄，无肠壁囊样积气及肠壁间隔增宽。
（3）先天性巨结肠：早期新生儿坏死性小肠结肠炎表现为小肠、大肠普遍积气时应与先天性巨结肠鉴别，后者以腹胀、排便困难为主，无血便，X线无肠壁囊样积气及肠壁间隔增宽。
3、(1)给予重症监护，禁食、持续胃肠减压，静脉营养。
    (2)静脉滴注氨节西林氯哇西林3g/次，每日2次，联合头饱呱酮舒巴坦0.15 g/次，每日2次抗感染。
    (3)静脉滴注免疫球蛋白每日1200 mg/d，连用3天增强机体免疫力。
    (4)光疗促进黄疽消退等对症治疗。
    (5)治疗6天后，腹胀减轻，肠鸣音逐渐恢复，复查大便隐血阴性，少量开奶，缓慢增加奶量，14天复查血常规及C一反应蛋白结果均恢复正常，血培养转阴，痊愈出院。

枫*远

    诊断：1.疖
             2.败血症
    与消化不良，胃肠道感染，颅内感染，肝胆系统感染相鉴别。
    治疗：1.抗感染。选用对金葡菌有效的抗生素，如氯唑西林，苯唑西林，头孢唑林，四代头孢。
              2.补液，纠电解质。
              3.短期适当使用糖皮质激素。