[儿科优质病例分享]+咳嗽、气促、发绀、发热

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一、入院伊始 初诊肺炎 化痰止咳抗感染 治疗似有效
病历摘要患儿男，２个月，因咳嗽、气促４天入院。患儿于４天前因受凉后咳嗽，为阵发性非痉挛性咳嗽，伴气促而入院。发病后，精神不佳，食欲减退，无发热及抽搐。既往体健。否认传染病接触史。未接种卡介苗。家族中否认传染病史。
查体：腋温36°C，呼吸54bpm，脉搏140bpm，体重5kg。精神不佳，唇发绀，浅表淋巴结无肿大，颈软，前囟1cmx1cm，平坦。胸凹陷，双肺哮鸣音及中细湿啰音，心界不大，心律140bpm，律齐无杂音。余（-）。
实验室检查：Hb90g/L,WBC14.2X10^9/L,N0.88,L0.12,PLT300X10^9/L;血培养（-）。肝功：GOP64U/L;抗PPD-IgG阴性。第1次胸片：两肺中下段近肺门区纹理粗而模糊，其间加少许点片状阴影；第2次胸片：两下肺内带见少许小斑片状阴影。
住院经过：入院后先后予青霉素+先锋必；红霉素+小诺霉素；头孢唑啉+丁胺卡那霉素抗感染，间断给氧，止咳平喘，激素及干扰素调节机体免疫功能等，综合抢救治疗，1周后咳嗽、气促、发绀缓解，双肺啰音消失。

二、横生变故 疑似受凉 症状再发渐恶化 抢救却无果
入院第13天受凉后，咳嗽、气促、发绀加重伴烦躁不安、发热、腹胀，体温38~39°C，呼吸70~80bpm，颈有抵抗感，双肺啰音不明显，心律168bpm，心音低钝，腹胀，肝右肋下1cm。腹水征（-），经强心、镇静、给氧、脱水等治疗无好转。入院第16天，出现面色苍白，呼吸不规则，心律减慢，给予呼吸**、纠酸、吸痰、高频给氧抢救无效，死亡。死后腰穿，脑脊液：潘氏试验（-），细胞总数58X10^6/L,WBC44X10^6/L,分叶0.46，单核0.54；生化：蛋白0.47g/L,糖、氯化物正常。
三、临床讨论 难治肺炎 病困难断证据少 意见难统一
临床讨论纪要
根据患儿资料，儿科一种意见考虑：重症肺炎，败血症，化脓性脑膜炎，呼吸窘迫综合征，金葡菌感染可能性大；一种意见认为存在深部真菌病：如念珠菌肺炎，曲菌性肺炎可能性。混合感染：可能在细菌感染的基础上，感染了结核杆菌，患儿年龄小，未接种卡介苗，不能完全排除结核感染；一种意见认为存在先天性免疫缺陷病。腺病毒肺炎：本例起病时无发热，故不支持。不能排除霉菌感染；也有人认为本例以呼吸道症状为主，伴有全身中毒症状，可能有中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肠麻痹存在，多考虑系严重感染所致；还有人认为本例具有败血症、多脏器功能衰竭的临床特点。耐药金葡菌感染胸片不支持。原发性免疫缺陷尚不能排除。急性血行性播散型肺结核不能排除。本例虽然2次胸片无典型粟粒性结核之表现，结核抗体阴性，有可能因病程短，早期X线胸片反应不出来，血内结核杆菌抗体IgM还未产生。
放射科意见认为本例先后2次胸片，相隔10天，均显示支气管肺炎的X线表现。X线表现不支持曲霉菌性肺炎。未提示结核原发性综合征之表现。粟粒性结核，一般在起病2周半以后，可发现大小不一、分布均匀的粟粒状阴影，如果病程未到一定的时间，胸片可反应不出来。

四、死后病理 确定诊断
通过尸检发现患儿肺、肝、脾、肾、脑、脑膜、甲状腺、胸腺、全心广泛受累，病理改变严重，尤其是胸腺干酪样坏死，结核性心内膜炎，实属罕见。本例诊断为急性全身粟粒性结核病，因全身播散恶化而死亡。

五、出院沉思 反向思维 幼儿肺炎查病因 先把结核探
从本例的诊治过程中来看，对结核病诊断考虑不足，以致生前未能确诊。本例应首先排除先天性结核感染。但甚少见，一般生后即出现症状。分析本例的误诊因素有以下几个方面：
1.本例尽管有2次胸片，但均未提示结核感染的证据；
2.抗PPD-IgG阴性；
3.以肺炎治疗无效，未引起重视，虽然未有明确的结核病接触史，但不能排除父母及其周围邻居有活动性、空洞型肺结核。
【本例提示】
1.对胸片提示斑片状阴影及小片状阴影者，不能排除结核；
2.一次检测结核抗体阴性并不能排除结核感染；
3.未接种卡介苗的患儿为结核感染的高危人群，临床要高度重视；
4.激素的应用有可能促进结核感染扩散，高危患儿要严格激素用药指征。

【注】资料来源：本文根据《中国实用儿科杂志》1996,11（1）：55-5

小****马

在症状中有明显的肺结核现象，如发热，双肺有哮鸣音和罗音等。是个典型的肺结核病例，值得参考

M****0

这份病例是真的吗？据入院情况至少在二级医院治疗，可住院经过：入院后先后予青霉素+先锋必；红霉素+小诺霉素；头孢唑啉+丁胺卡那霉素抗感染，间断给氧，止咳平喘，激素及干扰素调节机体免疫功能等，太不合理了，不像正规医院用药。我怀疑这份病例是拼凑的。