[儿科优质病例分享]+发热伴腹泻一天，6小时前抽搐一次

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     梁、女、5岁半。     代诉：发热伴腹泻一天，6小时前抽搐一次。
      患儿一天前的早上无明显诱因出现发热（时测体温39度），自诉咽痛，但不咳嗽，亦无吐泻。该患儿家离医院较近，就地查了个血常规，WBC19.3*10（9）/L，其他各项“正常”，把结果拿到医院附近的一家诊所就诊，医生按“细菌性感冒”予以处理，口服退热药后，静滴“头孢”（具体不详）等，液毕热退、皆大欢喜。是夜身热复起（时测体温38.5度），并开始腹泻，约20-30分钟就要解一次大便，最初几次为稀便、量不多，以后所解呈黄色粘液便，内有脓血。其间呕吐一次，呕吐物为胃内容物。乃喊开白天就诊诊所之门，医予美林口服液、头孢拉啶颗粒、庆大霉素颗粒及口服补液盐与服，服药后病情无好转。次日再赴医院查大便常规示白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/高倍，考虑换医不宜过频，乃仍去昨日诊所就诊，医生诊为“急性胃肠炎合并痢疾”，为输“头孢”及“庆大”（具体不详）等。输液刚刚结束，突发抽搐一次，表现为双目上吊、角弓反张、两手握固、口周青紫、意识丧失，持续约五分钟左右，经**人中，肌注抢救针（具体不详）后缓解，为测体温39度。抽搐停止后即昏睡不醒，约三小时后才被喊醒，但醒后亦不索食，旋即又睡。抽搐前尿量尚可，抽搐后尿量较少。否认发病前有不洁饮食史，否认既往高热惊厥史。时至下午，因其邻居介绍而来我处就诊。
     刻诊：T：38度，P：120次/分，R25次/分。急性病容、面色苍白、口唇微绀，精神萎靡不振。双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及罗音。心律120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。四肢末端发凉、发绀。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。咽微充血、扁桃体不大，口腔粘膜光滑、未见溃疡及粘膜斑，舌红苔黄腻、脉细数。


请回答下列问题：
1、诊断及诊断依据；
2、需与哪些疾病鉴别；
3、需要进一步检查哪些项目；
4、治疗原则及处方。



转载自：基层医生网

一、诊断及诊断依据。
诊断：中毒型细菌性痢疾（混合型）。
依据：1、起病急、晨起高热，至夜出现腹泻、脓血便及呕吐；
2、抽搐一次，抽搐后一直昏睡、萎靡不振，四肢末端发凉、发绀，深浅反射未引出，双巴氏征（+）；
3、WBC19.3*10（9）/L，大便常规示白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/高倍。
二、需与哪些疾病鉴别。
在夏秋季对2—7岁小儿突发高热，伴有脑病或休克者，应及时检测大便，发现脓血便即可诊断。即便尚无腹泻也不能排除本病。
1、急性坏死性肠炎：各年龄均可发病、然多见于4—14岁儿童，有发热、腹痛、腹泻和便血，重症出现中毒性休克时易于中毒型菌痢混淆，粪便细胞培养可鉴之。
2、流行性乙型脑炎：亦有发热、惊厥，但热度是逐日升高，初1—2天热度并不高，神经症状在发热1—2天后出现，无循环障碍症状，脑脊液可鉴之。
3、流行性脑膜炎：伴呕吐、皮肤出血点或瘀斑，脑膜**征明显，冬春多见，脑脊液可鉴之。
4、大叶性肺炎、尿道感染或败血症：行相关检查予以鉴别。
5、高热惊厥：多见于6月至3岁小儿，常于上感体温骤然升高时发生惊厥，持时短暂，抽搐后一般情况良好，多有既往史。
6、其他腹泻：如小儿肠炎、阿米巴痢疾、肠套叠、嗜盐性肠炎等。
三、需要进一步检查哪些项目。
血粪常规已查，其他尚需行如下检查：
1、血生化：如电解质、CO2-CP、Ca2+等。
2、大便培养+药敏试验。
四、治疗原则及处方。
（一）治疗原则：
1、控制感染：需选对痢疾杆菌敏感的抗生素两联应用，如丁卡加三代头孢。
2、抗休克治疗：扩容、改善微循环、激素等。
3、防止脑水肿及呼衰：降颅压治疗，可用甘露醇等。
4、对症治疗：降温、吸氧、保持呼吸道通畅、预防再次抽搐等。
（二）处方：
1、恬倩口服液 5ml po st
2、**针 2mg 入壶
20%甘露醇水 100ml
生理盐水 200ml
皮试（—）头孢哌酮针 2.0
5%葡萄糖氯化钠水 200ml
阿米卡星针 0.1
10%氯化钾针 3ml
5%葡萄糖氯化钠水 200ml
维生素C针 2.0
维生素B6针 0.1
10%氯化钾针 3ml
20%甘露醇水 100ml
静脉滴注、日一次。
（三）中医中药：
本病辨属疫毒痢，病机为疫邪热毒、壅盛肠道、燔灼气血，治当清热解毒、凉血除积，方选白头翁汤合芍药汤加减。

祝****8

刚开始发热，后伴腹泻，血常规白细胞明显增高，大便血便，有白细胞，红细胞。初步诊断：细菌性痢疾。可在抗感染对症治疗的同时做大便培养。可给予维生素K药物应用，维生素C药物应用，改善血管渗出性改变。抗生素联合应用。

祝****8

刚开始发热，后伴腹泻，血常规白细胞明显增高，大便血便，有白细胞，红细胞。初步诊断：细菌性痢疾。可在抗感染对症治疗的同时做大便培养。可给予维生素K药物应用，维生素C药物应用，改善血管渗出性改变。抗生素联合应用。

边**云

诊        断；中毒性细菌性痢疾（休克型）
诊 断 依 据： 发热伴腹泻一天，6小时前抽搐一次，急性病容、面色苍白、口唇微绀，精神萎靡不振，血常规WBC19.3*10（9）/L、呈黄色粘液便，内有脓血、双目上吊、角弓反张、两手握固、口周青紫、意识丧失，持续约五分钟左右、治疗后大便常规大便常规示白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/高倍，四肢末端发凉、发绀。
疾 病 鉴  别：1流行性乙脑2急性出血坏死性肠炎3细菌性肠炎
进一步检  查：大便培养有痢疾杆菌 查外周白细胞，血气分析，电解质等。
治 疗 原  则：1补液 纠正休克 用2：1等张含钠液10-20ml/kg快速静脉推注，以改善微循环2降温止惊氯丙嗪、异丙嗪或者水合氯醛灌肠，3降低颅内压4抗菌治疗：头孢三代等对症治疗