【病例讨论--有奖讨论】----反复上腹部不适1天

b****8

病历摘要

主诉 患者男性，56岁。因“间断上腹不适、腹胀2年，呕血、黑便1天”入院。

现病史 患者于入院前2年间断出现上腹不适，食欲下降，乏力，并时有腹胀、双下肢水肿，服用利尿剂后症状可以缓解。1个月前曾行B超、CT等检查提示肝硬化、腹水。入院前1天患者无诱因突发呕鲜血3次，总量约500ml，黑便4次，为不成形柏油样便，总量约800ml，伴有头晕、冷汗、心慌，无晕厥，为求进一步诊治入院。患者自发病以来睡眠、精神、食欲欠佳，体重未见明显减轻。

既往史、个人史及家族史  10年前曾患急性乙型肝炎（乙肝），此后随访肝功能指标反复有异常，间断口服“护肝宁”等药，未行抑制乙肝病毒治疗。偶有饮酒，无酗酒史。否认手术及输血史。无长期服药史。有乙肝家族史。

查体  体温37.5℃，血压为85/55mmHg，呼吸18次/分，心律100次/分。神志清楚，巩膜轻度黄染，贫血貌，肝脏（+），胸前有一枚蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，扑翼样震颤（-），双肺呼吸音清，心界正常大小，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下两指，质地中等，移动性浊音（+），肠鸣音亢进，双下肢轻度水肿。神经系统查体未见异常。

入院时辅助检查

血常规  红细胞计数（RBC）2.8×1012/L，血红蛋白（HGB）65g/L，白细胞计数（WBC）2.3×109/L。

肝功能  总胆红素（TB）45.3μmol/L，直接胆红素（DBIL）28.0μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白45g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）87U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）90U/L，碱性磷酸酶（ALP）120U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）115U/L，凝血酶原时间18.3秒。

肿瘤标志物  甲胎蛋白（AFP）（-）。

肝炎病毒指标  乙肝病毒表面抗原（HBsAg）（+），乙肝病毒e抗原（HBeAg）（+），乙肝病毒核心抗体（抗HBc）（+），丙型肝炎抗体（抗HCV）（-）。
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b****8

参考答案公布
患者入院后初步治疗

患者出血量大，有冷汗、心悸症状，血压下降，心室率加快，提示患者已处于休克期，因此首先为患者开通静脉通路，积极补液，并给予2单位（400ml）的红细胞悬液，并持续给予醋酸奥曲肽（0.3mg/12h）治疗。患者未再呕血，生命体征平稳后进行了胃镜检查，证实为食管静脉曲张破裂出血。入院的最初2天内，患者没有再呕血，但仍有黑便，每日1次，量少。

患者病情稳定，无再出血发生，无发热、腹泻等，口服利尿剂后尿量≥1500ml/d。患者行上腹部CT提示肝硬化、脾肿大、门脉高压、腹水。乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）为2×107copies/ml，肾功能、电解质正常，血氨正常。

患者病情稳定，复查肝功能结果如下：

TB：28.5μmol/L；DBIL：18.0μmol/L；白蛋白：32g/L；球蛋白：42g/L；ALT：54U/L；AST：43U/L；ALP：110U/L；γ-GT：98U/L；凝血酶原时间16.5秒。

B超示腹水（-），患者准备出院。

临床诊治思路

Q1 根据现有病史及查体结果，患者的诊断及可能病因是什么？

A1 入院诊断及依据如下：

乙肝肝硬化失代偿期，门脉高压患者有肝功能损害的临床表现，例如腹胀、纳差、黄疸、肝脏、蜘蛛痣等，有门脉高压的表现，例如脾肿大、腹水，影像学检查提示肝硬化，因此患者肝硬化失代偿期诊断明确。在我国，肝硬化的主要病因为慢性病毒性肝炎，例如慢性乙型肝炎和丙型肝炎，此外，还有血吸虫感染、胆汁淤积、循环障碍、非酒精性脂肪性肝病、遗传和代谢性疾病、自身免疫性肝炎和隐源性肝硬化以及酒精、毒物、药物导致的肝硬化。患者有肝病家族史，10年前曾患乙肝，而无长期饮酒、输血、服药等A1:病史，乙肝肝硬化诊断明确。确诊后应对患者进行肝脏储备功能的评估，并判断是否合并肝硬化失代偿期常见的并发症。

上消化道出血，食管胃底静脉破裂出血由于患者是以呕鲜血和黑便为主要表现，“上消化道出血”诊断明确，最大的可能是肝硬化较为常见的并发症之一——食管胃底静脉破裂出血。该患者首先表现为呕吐鲜血，而且出血量较大，因此，这给我们的提示不仅是出血量大，而且发生出血的位置较高。

上消化道出血其他常见原因为消化道溃疡、急性出血性胃炎、胃癌等，为明确诊断，可行急诊胃镜检查。

Q2 该患者的治疗原则是什么？具体如何选择？

A2 上消化道大出血的治疗原则为积极补充血容量，维持生命体征稳定，同时针对病因治疗。

该患者实验室检查证实乙肝肝硬化诊断明确，Child-Pugh评分9分，B级。

醋酸奥曲肽是目前治疗食管静脉曲张出血的最常用药物，可抑制扩血管激素例如胰高血糖素和血管活性肠肽的释放，从而间接地引起内脏血管的收缩，减少门脉血流。荟萃分析结果表明，与血管加压素相比，生长抑素可以更有效地控制食管静脉曲张急性出血，而且不良反应发生较少。

急性食管静脉曲张破裂出血若药物治疗无效，可能需要急诊内镜治疗（硬化剂或套扎），但对操作者技术水平要求较高。以往认为球囊压迫（三腔二囊管）是控制出血有效而经济的方法，但是球囊压迫的并发症较多。

目前大多数的医生优先选用药物治疗，球囊压迫只是在药物治疗失败且无条件行内镜止血时的一项临时措施。

Q3 该患者是否存在其他肝硬化并发症？下一步如何治疗？

A3 患者目前尚无肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、原发性肝癌、门静脉血栓等肝硬化其他并发症的表现。患者有腹水，理应进行诊断性穿刺，从而明确腹水是否由肝硬化引起，及是否合并自发性腹膜炎，但患者拒绝腹水穿刺。考虑患者无发热、腹胀加剧、腹泻等不适，实验室检查肾功能、血电解质正常，低盐饮食（食盐5.0g/d）及口服利尿剂**20mg/d、螺内酯80mg/d后尿量增加，体重每天下降约500g，自发性腹膜炎诊断依据不足。

我们知道，对于失代偿期乙肝肝硬化患者，其抗病毒指征为HBV DNA阳性、ALT正常或升高，治疗目标是通过抑制病毒**，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求。患者HBV DNA为2×107copies/ml，应给予核苷（酸）类似物长期甚至终生抗病毒治疗，并须应用强效、速效的抗病毒药物。因此，对该患者选用耐药率低、作用强、起效快的恩替卡韦0.5mg/d口服，要求至少每3个月监测一次ALT、HBeAg和HBV DNA。

Q4 一旦发生食管静脉破裂出血，1年内再出血的发生率高达60%~80%，而再出血的死亡率非常高。因此，对于该患者，急性出血控制后，我们应该采取哪些措施防止再出血？

A4 对于预防再出血，我们有很多种选择，包括：药物预防，例如β受体阻滞剂或硝酸盐类药物；内镜治疗；手术（断流或分流）；经颈静脉肝内门体分流（TIPS）；肝移植。

β受体阻滞剂  β受体阻滞剂是预防再出血的主要药物，能降低食管静脉曲张再出血风险，常用药物为**，用法为从10mg/d开始，逐日加10mg，直至静息时心律下降到基础心律的75%，作为维持剂量，长期服用，并根据心律调整剂量。

内镜治疗  已有许多临床试验对内镜下硬化剂（EST）预防静脉曲张再出血作了评估，与安慰剂相比，内镜下硬化剂治疗能降低再出血风险（40%~50%对70%）和死亡率（30%~60%对50%~75%）。

内镜下套扎（EBL）治疗也是有效的预防再出血的方法，荟萃分析结果表明，内镜下套扎治疗比内镜下硬化剂治疗能更为有效地预防再出血（内镜下套扎治疗的再出血率为22%，内镜下硬化剂治疗的再出血率为35%），但两者的死亡率无差别（22%对25%）。因此，目前推荐内镜下套扎治疗作为预防再出血的措施。

外科分流手术  目前外科分流手术主要应用于预防再出血，尤其是对ChildA级、经药物和（或）内镜治疗仍有继续出血且不考虑肝移植者。

经颈静脉肝内门体分流  有一项比较经颈静脉肝内门体分流（TIPS）和内镜治疗预防食管静脉曲张再出血的研究结果表明，TIPS可减少再出血的发生，但并不提高生存率，而且在治疗后的1~2.5年内肝性脑病的发生率明显增加。

因此，TIPS不是一线治疗措施，只是作为药物治疗和内镜治疗后仍有再出血的一种补救治疗方法。

肝移植  理论上讲，肝移植是慢性肝病患者的最终及最佳治疗选择，但是在现阶段，肝移植仍面临着许多问题，包括肝供体的不足、高昂的费用、手术水平的差异等，不适合普遍的肝硬化失代偿期患者。

因此，对于此患者而言，权衡疗效及安全性，可以选择β受体阻滞剂联合内镜下套扎治疗作为预防再出血的方案。

阿**哥

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k****8

1.诊断及依据如下：
    乙肝肝硬化失代偿期，门脉高压患者有肝功能损害的临床表现，例如腹胀、纳差、黄疸、肝脏、蜘蛛痣等，有门脉高压的表现，例如脾肿大、腹水，影像学检查提示肝硬化，因此患者肝硬化失代偿期诊断明确。在我国，肝硬化的主要病因为慢性病毒性肝炎，例如慢性乙型肝炎和丙型肝炎，此外，还有血吸虫感染、胆汁淤积、循环障碍、非酒精性脂肪性肝病、遗传和代谢性疾病、自身免疫性肝炎和隐源性肝硬化以及酒精、毒物、药物导致的肝硬化。患者有肝病家族史，10年前曾患乙肝，而无长期饮酒、输血、服药等A1:病史，乙肝肝硬化诊断明确。确诊后应对患者进行肝脏储备功能的评估，并判断是否合并肝硬化失代偿期常见的并发症。
   
上消化道出血，食管胃底静脉破裂出血由于患者是以呕鲜血和黑便为主要表现，“上消化道出血”诊断明确，最大的可能是肝硬化较为常见的并发症之一——食管胃底静脉破裂出血。该患者首先表现为呕吐鲜血，而且出血量较大，因此，这给我们的提示不仅是出血量大，而且发生出血的位置较高。
   
上消化道出血其他常见原因为消化道溃疡、急性出血性胃炎、胃癌等，为明确诊断，可行急诊胃镜检查。
   
2. 上消化道大出血的治疗原则为积极补充血容量，维持生命体征稳定，同时针对病因治疗。
   
该患者实验室检查证实乙肝肝硬化诊断明确，Child-Pugh评分9分，B级。
   
醋酸奥曲肽是目前治疗食管静脉曲张出血的最常用药物，可抑制扩血管激素例如胰高血糖素和血管活性肠肽的释放，从而间接地引起内脏血管的收缩，减少门脉血流。荟萃分析结果表明，与血管加压素相比，生长抑素可以更有效地控制食管静脉曲张急性出血，而且不良反应发生较少。
   
急性食管静脉曲张破裂出血若药物治疗无效，可能需要急诊内镜治疗（硬化剂或套扎），但对操作者技术水平要求较高。以往认为球囊压迫（三腔二囊管）是控制出血有效而经济的方法，但是球囊压迫的并发症较多。
   
目前大多数的医生优先选用药物治疗，球囊压迫只是在药物治疗失败且无条件行内镜止血时的一项临时措施。
  

3. 患者目前尚无肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、原发性肝癌、门静脉血栓等肝硬化其他并发症的表现。患者有腹水，理应进行诊断性穿刺，从而明确腹水是否由肝硬化引起，及是否合并自发性腹膜炎，但患者拒绝腹水穿刺。考虑患者无发热、腹胀加剧、腹泻等不适，实验室检查肾功能、血电解质正常，低盐饮食（食盐5.0g/d）及口服利尿剂**20mg/d、螺内酯80mg/d后尿量增加，体重每天下降约500g，自发性腹膜炎诊断依据不足。

我们知道，对于失代偿期乙肝肝硬化患者，其抗病毒指征为HBV DNA阳性、ALT正常或升高，治疗目标是通过抑制病毒**，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求。患者HBV DNA为2×107copies/ml，应给予核苷（酸）类似物长期甚至终生抗病毒治疗，并须应用强效、速效的抗病毒药物。因此，对该患者选用耐药率低、作用强、起效快的恩替卡韦0.5mg/d口服，要求至少每3个月监测一次ALT、HBeAg和HBV DNA。

4. 对于预防再出血，我们有很多种选择，包括：药物预防，例如β受体阻滞剂或硝酸盐类药物；内镜治疗；手术（断流或分流）；经颈静脉肝内门体分流（TIPS）；肝移植。
   
β受体阻滞剂  β受体阻滞剂是预防再出血的主要药物，能降低食管静脉曲张再出血风险，常用药物为**，用法为从10mg/d开始，逐日加10mg，直至静息时心律下降到基础心律的75%，作为维持剂量，长期服用，并根据心律调整剂量。
   
内镜治疗  已有许多临床试验对内镜下硬化剂（EST）预防静脉曲张再出血作了评估，与安慰剂相比，内镜下硬化剂治疗能降低再出血风险（40%~50%对70%）和死亡率（30%~60%对50%~75%）。
   
内镜下套扎（EBL）治疗也是有效的预防再出血的方法，荟萃分析结果表明，内镜下套扎治疗比内镜下硬化剂治疗能更为有效地预防再出血（内镜下套扎治疗的再出血率为22%，内镜下硬化剂治疗的再出血率为35%），但两者的死亡率无差别（22%对25%）。因此，目前推荐内镜下套扎治疗作为预防再出血的措施。
   
外科分流手术  目前外科分流手术主要应用于预防再出血，尤其是对ChildA级、经药物和（或）内镜治疗仍有继续出血且不考虑肝移植者。
   
经颈静脉肝内门体分流  有一项比较经颈静脉肝内门体分流（TIPS）和内镜治疗预防食管静脉曲张再出血的研究结果表明，TIPS可减少再出血的发生，但并不提高生存率，而且在治疗后的1~2.5年内肝性脑病的发生率明显增加。
   
因此，TIPS不是一线治疗措施，只是作为药物治疗和内镜治疗后仍有再出血的一种补救治疗方法。
   
肝移植  理论上讲，肝移植是慢性肝病患者的最终及最佳治疗选择，但是在现阶段，肝移植仍面临着许多问题，包括肝供体的不足、高昂的费用、手术水平的差异等，不适合普遍的肝硬化失代偿期患者。
   
因此，对于此患者而言，权衡疗效及安全性，可以选择β受体阻滞剂联合内镜下套扎治疗作为预防再出血的方案。
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宋*华

肝硬化失代偿期

宋*华

食管胃底静脉曲张破裂