【新知识】布-加综合征与妊娠

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布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS)是一类以肝静脉流出道阻塞引起门静脉高压和（或）下腔静脉高压为特点的疾病，其阻塞的部位可从肝静脉到下腔静脉与右心房入口处。在西方国家，BCS的主要病因是血栓危险因素，阻塞部位以肝静脉为主。然而中国BCS患者中血栓危险因素较少见，阻塞部位以下腔静脉为主。BCS与妊娠有着内在联系。妊娠可引起BCS，而BCS又对母体和胎儿产生不利影响。本文旨在复习相关文献以明确妊娠与BCS之间的关系。

1 妊娠相关的BCS

妊娠是种生理性的高凝状态，凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ，纤维蛋白原，血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF)，纤溶酶原活化抑制物-1增多，而蛋白S水平降低，活化蛋白C抵抗及纤维蛋白溶解受损。凝血和纤溶系统的改变是一种保护性生理变化，对胎盘剥离时局部止血有重要意义，但增加了母体在孕期或产褥期发生静脉血栓的风险。与非妊娠的女性相比，妊娠女性发生静脉血栓的风险可增加4-5倍。当血栓栓塞发生于肝静脉流出道时，可引发BCS。

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不同研究中妊娠相关BCS的发病率各有差异（表1），其原因是“妊娠相关BCS”的定义不同。Darwish等认为妊娠相关的BCS指怀孕期间及生产后3个月内诊断为BCS的患者；而Rautou等将时间延长至产后6个月。Dilawari等认为在怀孕或产褥期司出现BCS相关的症状即定义为妊娠相关的BCS。

妊娠相关的BCS具有以下3个主要特点：其一，妊娠相关的BCS常合并因子V Leiden突变，蛋白C缺乏等血栓危险因素；其二，阻塞部位常以肝静脉为主；其三，大多数为急性病程。对于妊娠期间出现腹水、肝脾肿大、食管胃底静脉曲张等门静脉高压表现或腹壁、双下肢静脉曲张等下腔静脉阻塞表现者，应高度怀疑合并BCS。在妊娠期女性患者中，超声是BCS最常用的影像学诊断方法。

妊娠相关BCS尚无标准治疗方案，多遵循BCS常规的治疗原则，根据患者妊娠及肝脏病变的具体情况，采取个体化的治疗策略。首先进行抗凝治疗。妊娠相关BCS患者首选低分子肝素，这是由于华法林会增加患者自然流产（14.6％-56％）和胎儿先天性异常（30%）的风险，而普通肝素可诱发血小板减少症。在上述治疗无效的情况下，建议行血管成形术或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS)。须要注意的是介入治疗会使胎儿长时间暴露于射线下，有致胎儿畸形的可能。妊娠合并BCS的患者病情发展迅速，预后通常较差，1 a的病死率可达50％以上。随着BCS治疗方法的改进，患者预后也有所改善。2008年法国的研究结果显示，7例妊娠相关的BCS患者无1例死亡。

2  BCS合并妊娠

西方国家的BCS患者以育龄期的女性为主区，临床上BCS患者在随访期间合并妊娠的情况也并不罕见。

BCS患者妊娠期间，新陈代谢增加，大量雌激素须在肝内灭活，胎儿代谢产物要在母体肝内解毒，肝脏负担较孕前明显加重。促凝物质增多，抗凝物质减少，及增大的子宫压迫下腔静脉使回心血流减慢，均可诱发BCS患者血栓再发或蔓延。此外，BCS患者常伴有食管胃底静脉曲张，合并妊娠时腹压增高，可诱发曲张静脉破裂出血，以致不可控制的失血性休克。

对于育龄期的BCS女性是否可以妊娠尚存在较大争议。部分学者认为BCS女性患者尤其是同时合并其他血栓危险因素时不宜妊娠。Ouwendijk等报道的1例BCS患者同时存在狼疮抗体和抗磷脂抗体，经口服抗凝药治疗病情稳定后怀孕，但孕6周时再发腹水合并自然流产。Martinelli等报道的1例BCS患者同时存在蛋白C缺乏，行门体分流术及口服抗凝药治疗后怀孕，在孕29周时出现严重的双下肢肿胀，腹水和胎膜早破，剖腹产后2d新生儿因呼吸窘迫死亡。

另外，有学者支持BCS患者妊娠。Vons等报道的2例BCS患者在随访期间成功的分娩3个健康胎儿，且母体的肝脏功能一直正常。孙志华等报道17例BCS患者在行血管成形术后妊娠，除1例死胎外余16例患者妊娠期及产后切良好。Rautou等对16例BCS女性患者的24次妊娠结果进行回顾性分析。BCS诊断与怀孕的中位间隔时间是57个月（4～184个月）。其中9例患者在妊娠前进行手术治疗（4例行血管成形术，2例行TIPS，5例行外科门体分流术）。24次妊娠中，7次于孕20周前发生流产（包括2次异位妊娠），13次于孕20-36周间分娩，4次于孕37周后分娩。17次妊娠分娩中仅有11例健康新生儿。另外，3例患者并发妊娠相关的血栓事件。这个研究显示BCS治疗后经历妊娠的母体结果良好，16例患者在随访期间全部存活。因此，对于经过治疗且病情稳定的BCS患者，妊娠不应成为其禁忌证。

孕期及产后，BCS患者可给予低分子肝素预防血栓形成和复发，并根据患者体重及妊娠进展适时调整。分娩前至少12h内停药，以降低分娩时出血风险。妊娠全程中，医生应严密监测母体肝肾功能，凝血功能及胎儿状况。BCS患者若出现血栓复发，在孕早期应该及时终止妊娠，并解除肝静脉或下腔静脉的栓塞；在孕晚期须根据母体的肝功能以及胎儿是否成熟，适时终止妊娠，尽量缩短产程，并严格预防产后出血。

3  BCS合并不孕症

解剖学上，子宫、输卵管、卵巢等生殖系统的静脉血液注入下腔静脉回流入心脏。下腔静脉型及混合型BCS患者中，女性生殖系统静脉血液回流障碍从而影响生殖系统正常的受孕功能。BCS患者长期处于肝脏淤血状态，严重影响肝功能，肝脏对雌激素的灭活功能下降，导致雌激素代谢紊乱。此外，腹水潴留给泡发育、卵子游走及胚胎发育带来不良的影响。

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BCS造成不孕症的报道屡见不鲜。有研究显示不孕症的女性BCS患者在开通治疗后可成功受孕（表2）。许多以不孕症为首发症状的BCS女性患者，经详细的妇产科检查后仍找不到病因，病情迁延最终错过受孕的最佳时间。笔者建议对不明原因引发不孕的患者，须常规进行腹部超声、CT的筛查，以排除BCS的可能。对已确诊BCS导致不孕的患者，应当解除肝脏血管阻塞，维持下腔静脉的长期开放，恢复卵巢、输卵管、子宫等盆腹腔脏器的功能。

综上所述，BCS和妊娠的关系可概括为以下3点：其一，妊娠是BCS的危险因素。对于妊娠期间出现门静脉高压表现或胸、腹壁、腰背部及双下肢静脉曲张者，应高度怀疑合并BCS。其二，经过治疗且病情稳定的患者可以妊娠，但孕期和产后须要严密监查，以防止血栓复发。其三，BCS可导致女性不孕。原因不明的不孕患者应该行腹部超声及CT，以排除BCS的诊断。

临床肝胆病杂志第30卷第4期

军****1

谢谢老师提供的学习资料

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学习了，谢谢分享。