不良反应分析，欢迎讨论！

枫*远

1.      患者的一般资料：女，35岁，宫外孕术后第3天，体虚乏力，动则多汗。

2.      病史简摘：患者10日前来诊，诉小腹偏右侧疼痛，压痛明显，怀孕已半月，近两日**有少量出血，正在某医院打保胎针。问询得知患者离异，之前育有一子，体健，再婚后行“输卵管结扎再通手术”后怀孕，HCG+。问B超情况，自诉“子宫内未发现孕囊”。遂考虑宫外孕，让转上级医院进一步诊治。于5月22日行宫外孕手术，24日出院，来本门诊继续输液治疗。

3.      既往史：既往体健，无传染病史，无药物过敏史，2013年1月行“输卵管结扎再通手术”。

4.      月经婚育史：月经初潮13岁，周期为29天，持续时间为4～5天。初婚26岁，前夫意外死亡，孕一产一，自然分娩，一子体健。34岁再婚，丈夫目盲，无其他疾病，同年行“输卵管结扎再通手术”。

5.      体格检查：T36.8C。P 82  R19  BP110/65 心肺听诊无异常， 腹部压痛，肠鸣音4次/分钟。（其它略）

6.      初步诊断： 宫外孕

7.    处方：

          0.9%NS 250ml
          头孢曲松3.0           ivgtt  qd

          奥硝唑0.5*100ML   ivgtt  qd

      　10%GS 250ml
          黄芪注射液10ML  

          氯化钾3ML        ivgtt qd

    第一组液体快输完时，诉腹中不适，考虑为手术损伤所致，未做处理。

    次日来诊，精神转佳，自汗减轻，体力有所恢复，继续用药如昨。当第一组液体接近输完时，诉腹部灼热，恶心不适，表情痛苦，无自觉痛，无压痛，腹部触诊不觉热。输液之前并无不适，自输液将近半瓶时才有感觉，渐次加剧，辗转反侧。遂用下药，15分钟后缓解，其它药物继续使用。

      您考虑这是什么原因所致？

      应该怎样处理？

      用药是否合理？欢迎讨论。

当时用药为：

地米2.5MG加滴管

0.9%NS 100ML

奥美拉唑40mg
（奥美拉唑未必起到作用，起效的应该是地米）

q****9

考虑为头孢过敏，应该换药

舒*

  　10%GS 250ml
          黄芪注射液10ML  
          氯化钾3ML        ivgtt qd
这组输液是所谓的中西医结合吗？？

h****0

头孢曲松引起的胃肠道反应；可加6542针；奥美拉唑抑制胃酸分泌；保护胃黏膜

荆*俊

身体乏力，动则汗出，我觉得黄芪针，不如生脉针效果好，生脉针，人参大补元气，五味子收敛汗液，麦冬养肺阴。个人愚见，仅供参考。

国**家

胡乱烧搞。出了问题你负全部责任，而且没证的话直接坐牢。不要学习那些所谓的老一生的搞法，你这个是乱来、第一，头孢曲松半衰期多少？一天一次是合理？浓度合适？考虑双硫仑风险了？第二，真是宫外孕，输液可以保全？第三，KCL 黄芪针，这个真大胆啊！我作为主治医生都不敢啊，真心的不敢。

延**医

楼主帖子发出来应该是让人家分析讨论，如果没有看到下面的三问题我不说，看到了不的不说，很奇怪，为什么版主们集体失声？

您考虑这是什么原因所致？

      应该怎样处理？

      用药是否合理？欢迎讨论。

1、患者10日前来诊，诉小腹偏右侧疼痛，压痛明显，怀孕已半月，近两日**有少量出血，正在某医院打保胎针？问B超情况，自诉“子宫内未发现孕囊”。遂考虑宫外孕，让转上级医院进一步诊治

讨论：某医院对怀孕的人为什么不做B超？35天以上孕妇做B超肯定知道宫外孕为什么还打保胎针？来你诊所诊疗考虑转诊这非常对。

2、T36.8C。P 82  R19  BP110/65 心肺听诊无异常， 腹部压痛，肠鸣音4次/分钟

讨论：宫外孕手术3天，腹部压痛非常正常，可以抗生素预防也可以不用，因为患者手术住院肯定已经输了三天。

3、 初步诊断： 宫外孕

讨论：为什么还诊断宫外孕？

4、  0.9%NS 250ml/头孢曲松3.0       奥硝唑0.5*100ML   ivgtt  qd

讨论：这样的处方我看没什么问题，头孢曲松本来就一天一次，奥硝唑也可以

5、10%GS 250ml /黄芪注射液10ML  / 氯化钾3ML        ivgtt qd

讨论：黄芪注射液可以用，10ml量也太少了，问题就在氯化钾配伍使用，这不管放哪里都说不通。还有一点用中成药注射液接瓶是严格需要隔液冲管。

6、当第一组液体接近输完时，诉腹部灼热，恶心不适，表情痛苦

讨论：这应该是头孢曲松胃肠道反应，不处理也可以，但应该换空盐水观察。如果楼主描述辗转反侧不舒服应该对症处理，不再继续用药为我们自己留条后路。

我总结：你对这病情诊断用药思路还是疏忽，不认真，没有做到对自己与患者负责任。虽然我也不是什么好医生，也经常出错，没办法有句话：别人的缺点比自己更容易发现。

阿**哥

    首先感谢枫之远老师的无私分享！在临床的诊疗活动中，我们都或多或少存在不足，就老师能将病例拿出来供大家讨论，赞一个！

    就该病例个人觉得：

    1.前面已说明宫外孕术后3天，初步诊断“宫外孕”应改为“宫外孕术后”，；

    2.10%GS 250ml+黄芪注射液10ML + 氯化钾3ML ：黄芪注射液使用说明的注意事项中明确标注“不宜在同一容器中与其它药物混用。”，临床上也经常有医生（包括市、县级医生）联用其他药物，如VitC、氯化钾、门冬氨酸钾镁等，但我认为必须按说明书来使用为妥。

    3.患者输液期间反应有不适时，应考虑头孢曲松药物的不良反应所致，要及时换用其他药物，第二天再次使用个人以为欠妥。

                               
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    另就该病例说说题外话：

    来***的目的大家都是为了互相学习，共同提高！在病例讨论中，对于病例中的诊断、用药等诊疗措施，爱友们肯定都有自己的想法，因各自的思路、用药习惯不同，存在异同之处，就必定有争论，这很正常，正所谓有争论才会有进步！真的希望在以后的病例讨论中，尽量多分享些自己对于病例的诊疗思路和看法，少些指责，做到严于己而宽于人，大家都心平气和的共同学习、共同探讨、共同进步！只有这样，才会有更多的爱友乐于参与分享、讨论，才能真正达到“人人为我，我为人人”的目的……

    纯个人观点，欢迎大家都说说自己的看法。

医****术

楼上的总结很到位，情真意切，言之有理，头一天用第一组药就有不适的感觉，继续用完三组液体，第二天患者再次来诉感觉好些了，医生就忽略了头一天病人的输液的不适感，继续用药、导致头孢输液不适感加剧。
再者病人属于宫外孕术后才正确，既然是宫外孕术后，这个手术期间是否在手术所在医院用过头孢类药物？用药输液中是否存在不适感，贴子主人没有详细询问，手术二十二日行宫外孕手术二十四日出院来诊所输液二十二日二十三日是否用药没问也有不妥。
另外黄芪属中成药联合同瓶静滴氯化钾，这是绝对不允许的，越来越多的报道中成药联合其它药物混合滴注出现严重不良反应，正规使用中成药前应隔液冲管完了挽另外一种药又该冲管，氯化钾配液浓度不应过高滴速不宜过快副作用有血管疼痛等不良反应。

延**医

为我的发表意见：【很奇怪，为什么版主们集体失声？】解释
首先鄙人对楼主的实在，实事求是，不弄虚作假的精神表示敬佩。
一病案发上来讨论，我想不是为了炫耀或恶作剧，是为了解惑与求精。自然大家都可以发表不同的、客观的意见，对的给予支持，精品收藏借鉴，不合理要客观指出。这样对你、对我、对他都有利，可以从中学习作为经验积累。对发表意见的人来说，也是一样，对的支持，不对同样要批评指正。
版主更应该具备这方面责任，不管谁的帖子不能一味随和，应该实事求是，该批评婉言批评，该赞赏直接赞赏，以免误导，这样对大家都有好处，对***更具活力，不然来***就没什么可以学习的。
至于版主加分鼓励则又是另外一回事，并不是加分就好，不加分就次。就这XZP版主加分，我想是出自楼主真实真诚实在以及发病例讨论对版块的支持，并不是出自对诊断处理用药。
鄙人直言不讳，没有一丝恶意。版主不比我，你们婉言，我则不同，笔直。

A****P

两天都在输液的时候出现腹痛，首长考虑肠型过敏，应该停药并按照过敏处理。
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此消息发自Android版诊疗助手

c****3

至于楼主的诊断和用药我在此不再异议，因为前面几位说得很详细，我只是说这种不良反应是头孢曲松引起的因为我也遇见一个60岁的男患者输头曲5分钟后出现心绞痛样体征，停药抗过敏处理症状缓解，还有基层用药也是见仁见智。只有自己总结与仔细观察有很多东西是见不光和经不起推敲的，不光是基层就是医院改电子病历也是因为什么只有他们清楚了
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此消息发自Android版诊疗助手

c****3

回复 6# 国医大家

真是大医院的高人，我们也是请各位来指点交流的请不要没有看清病历就乱喷吧！
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此消息发自Android版诊疗助手

枫*远

qsm1399 发表于 2014-5-25 16:40
考虑为头孢过敏，应该换药

第一天因反应轻微，住医院期间在用“头孢”，考虑为手术引起的腹部不适，未引起足够重视。

枫*远

huali19830510 发表于 2014-5-25 17:25
头孢曲松引起的胃肠道反应；可加6542针；奥美拉唑抑制胃酸分泌；保护胃黏膜

因为并不是腹部的疼痛，所以没有应用654-2。

枫*远

荆文俊 发表于 2014-5-25 17:37
身体乏力，动则汗出，我觉得黄芪针，不如生脉针效果好，生脉针，人参大补元气，五味子收敛汗液，麦冬养肺阴 ...

您的指示非常好！患者很明显存在气阴两亏，表虚不固症状，生脉是最对证的，但出于安全系数的考虑还是用了黄芪，因为生脉的过敏率远高于黄芪，何况是跟抗生素同用。

枫*远

国医大家 发表于 2014-5-25 19:29
胡乱烧搞。出了问题你负全部责任，而且没证的话直接坐牢。不要学习那些所谓的老一生的搞法，你这个是乱来、 ...

     做为一位“国医大家”“主治医师”我觉得您的说道过于尖锐，观察不够心细，做事有欠沉稳。
     古人言：行方，智圆，心细，胆大。

枫*远

延龄浪医 发表于 2014-5-25 22:45
楼主帖子发出来应该是让人家分析讨论，如果没有看到下面的三问题我不说，看到了不的不说，很奇怪，为什么版 ...

“讨论：这应该是头孢曲松胃肠道反应，不处理也可以，但应该换空盐水观察。如果楼主描述辗转反侧不舒服应该对症处理，不再继续用药为我们自己留条后路。

我总结：你对这病情诊断用药思路还是疏忽，不认真，没有做到对自己与患者负责任。”

    出现不良反应之后，经过采取相应措施，不良反应迅速中止，所以才继续用了之后的液体。因为我认为这个不良反应只在于头孢曲松这一环节，而与其它毫不相干，所以还谨慎的使用了其余药物，我不认为这是对患者的不负责。

延**医

只要自己确实负责就行，至于别人（包括我）怎么说，没关系，没有伤害，可以不予不理会。

枫*远

医为仁人之术 发表于 2014-5-26 09:06
楼上的总结很到位，情真意切，言之有理，头一天用第一组药就有不适的感觉，继续用完三组液体，第二天患者再 ...

一．感谢您与松哥的回复纠正了诊断的错误，本病属手术之后来诊，应该诊为“宫外孕术后”。

二，补充病历：患者在医院已经输液两日，用药不清楚，只是说做了皮试，用了“头孢”，至于头孢什么倒不清楚。

三．关于黄芪中加入KCL的问题，我是考虑过的，且说一下自己的现由。KCL是一种性质比较稳定的无机盐，其稳定性与氯化钠相似。钾，钠盐，不像钙，镁，铝，铁盐一样容易跟其它离子发生化学反应。黄芪可以加入氯化钠而不发生化学变化，也不发生盐析，那么加入氯化钾也就有了间接依据。（个人之见，看官可一笑了之）。3ML氯化钾加入250ML液体缓慢滴注，没什么不妥。每支黄芪（10ML）相当于原药材20克，此药小量升压，大量（30克以上）降压，今病人体虚，血压偏低，所以只用一支而不用两支。两组之间用空盐水冲管间隔，实有必要，再次感谢提醒！