麻醉案例分享

3****7

   女、55岁，以“背部穿刺后四肢功能障碍7+小时”收入院行急诊手术。现病史：7+小时以前，患者因肩颈痛在院外行硬膜外穿刺镇痛治疗，穿刺间隙为T5~6，注射药物是：2%利多卡因+维生素B1、B12+盐水（用量不祥），注药10分钟后患者出现**平面以下麻木、疼痛、双下肢肌力降低，以后进行性加重，1小时后胸2以下感觉、运动完全丧失，双上肢肌力下降，感觉明显减退，体格检查：患者神清、无明显呼吸困难、HR84次/分、BP108/62mmhg、Spo297%、R20次/分，背部T5~6间隙有3个针孔，T2以下感觉、运动消失、反射消失，双肩外展肌力三级，屈肘、屈腕肌力一级，C5以下感觉明显减退，未引出病理反射征。化验检查：HB98G/L、Plt94*109/L、PT14.1秒、APTT33.9秒。
手术情况：术前MRI报告为“C3~5硬膜外血肿”。麻醉选择静吸复合麻醉，术中患者生命体征平稳，术毕清醒拔管送回病房，术中补晶体液化气500ml、尿量200ml。术中发现C4~5硬膜外血凝块，位于硬膜后方及两侧，以C6~T2最重，血凝块厚度0.5cm，硬膜囊受压，搏动极弱，硬膜完整未破裂。
术后情况：术后8小时，患者神清、生命体征平稳，感觉平面较术前下降2个平面（T4），双上肢可活动，治疗方案：抗生素+激素+脱水剂，术后24小时总尿量4100ml，术后20小时患者逐渐出现嗜睡、意识不清，术后25小时患者突然出现全身抽搐、神志消失，一度HR40次/分、Sp02低于60%，经及时抢救逐渐恢复正常。当时电解质结果：Na+125.9mmol/L、K+3.03mmol/L、CL-96.5mmol/L，CT显示：弥漫性脑水肿。
讨论：1.该患者出现感觉、运动障碍可能的原因？
      2．患者术后出现意识障碍、全身抽搐的原因？

3****7

总结：

1. 1)局麻药物注入蛛网膜下腔，药物广泛扩散，脊神经广泛受阻滞。2）硬膜外血肿压迫脊神经。3）脊髓的损伤。（一般穿刺的病人有剧烈疼痛）4）神经毒性药物误入蛛网膜下腔使脊神经受损。
本例病人硬膜外血肿诊断明确，诊断依据：1）有硬膜外穿刺的病史，回抽有新鲜血液。2）注药1小时以后出现双下肢感觉减退，阶段不断上升，但呼吸循环影响轻。3）MRI示有硬膜外血肿存在。
2. 1）脱水引起的电解质紊乱。2）术后脑缺氧。3）使用了诱发抽搐的药物。4）原发癫痫病的发作。最终结果显示：抽搐原因为过度脱水引起电解质紊乱引发弥漫性脑水肿。
经验教训：1.硬膜外穿刺一定要严格防硬膜外血肿的形成，虽然发生率低，但发生后神经功能很难恢复，所以要仔细操作，严密观察，尽早发现和处理。2.为减轻中枢神经水肿使用脱水剂，一定要适度。应遵循的原则为：循环稳定，而且应密切观察电解质的变化。病人抽搐时应该及时控制以减少脑部缺氧，本例病人因抽搐导致脑水肿和脑缺氧，终致尿崩症的发生。

3****7

谢谢给我加分

j****3

有硬膜外穿刺的病史，回抽有新鲜血液。未看见描述。
硬膜外血肿诊断依据补充：术中发现C4~5硬膜外血凝块。以C6~T2最重？
术后血压未见描述，入量未见描述，是否休克？
CT示：弥漫性脑水肿？脑室、脑池及脑沟是否显示不清？
谢谢分享病例
学习中