乳腺导管内乳 头状瘤

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       乳腺导管内**状瘤是发生于乳腺导管上皮细胞的良性肿瘤，常发生于近乳晕的**管，是**溢液的最常见原因多数学者认为正常乳腺上皮向恶性转化，需经历一个从增生到不典型增生，再到原位癌浸润性癌的渐进过程，乳腺导管内**状瘤在临床上和**状癌难以鉴别，且有发展成不典型增生和导管内**状癌的可能，在临床上少见，这方面的研究也较少，导管内乳突状瘤癌变患者若能早发现，早诊断，早治疗，则预后良好。
       导管内**状瘤临床表现已**血性溢液为特点，多为间歇性少量溢出，有时为血性与浆液{BANNED}替出现，绝大多数单侧发病，有典型的**溢液症状 , 结合乳腺彩色多普勒超声显示乳腺导管扩张 , 导管内有**状肿物 ,CDFI: 显示周边及实性部分可见血流信号, 大多可明确诊断。彩超检查的普及有助于从无症状人群中检出导管内**状瘤病人 , 是诊断乳腺导管内**状瘤的一种有效手段 , 但并不能根据肿块的血供特点判断良、恶性 。乳腺钼靶尽管对恶性病变有较高的敏感度 , 却很少能揭示出溢液的原因 , 扩张的导管或没有特征性钙化也许是唯一的发现。大部分乳腺导管内**状瘤体积小 , 密度淡 , 平片很难发现。有研究表明 IP 病人经钼靶检出率仅为38.7%, 且定性较困难 。IP 多位于一、二级乳管 , 乳管镜可以发现病灶但无法活检 ,且不能发现终末导管内病变。溢液涂片细胞学检查可找到癌细胞 , 但阳性率较低 , 术前定位困难。展颖等报道 MRI 检查 IP 检出率为93.5%, 提示 MRI 检查对 IP 的检出及诊断灵敏度高于钼靶和超声检查。乳腺彩超结合 MRI 可提高 IP 诊断率 , 但 MRI 检查价格昂贵 , 随访有局限。少数缺乏典型临床表现者(7.7%),仅以影像学资料及体检发现前来就诊。两组结果无显著性差异 (P>0.05) 。**状瘤是否恶变如可由影像学检查明确 , 可于术前准确定位后选择手术方式。目前临床上尚无除病理活检以外诊断 IP 癌变的可靠依据。
      外科治疗原则是彻底切除病变组织 , 因而术前对病变部位的准确定位非常关键。对以**溢液为主要临床特征的IP, 采用经溢液导管注入美兰染色定位或插入导丝引导定位,仅切除病变的导管系统即可；多发的 IP 较易恶变 , 宜行病变区段切除。对于 50 岁以上患者 , 如造影显示为多发的 IP,或术中冰冻病理发现有导管上皮增生活跃甚至已有不典型性增生者 , 宜行**单纯切除 , 以防癌变。对于 60 岁以上的IP 患者 , 临床医生更应提高警惕。仅以肿块前来就诊的 IP,行单发肿块切除或多发肿块病变区段切除 , 术中冰冻报告如提示癌前病变 , 行病变区段切除或单纯**切除 , 并可一期植入假体重塑**外形。IP 为良性疾病 , 既要保证准确切除足够的病变组织 , 以防遗漏扩张导管远端病变而致术后复发 ,又要兼顾美观 , 尽可能选择环乳晕弧形切口 , 避免切除过多正常组织 , 而有损术后**外形重塑。IP 虽是常见的良性乳腺肿瘤 , 但有一定的癌变率 , 其癌变属低度恶性肿瘤 , 不易发生区域淋巴结转移和远处转移。有报道 IP 癌变为管内癌时 , 全**切除术后局部复发及远处转移为1~2% , 治疗效果较好 , 但目前手术方式尚有争议。
      随 着术前行空心针活检已逐步成为乳腺肿物的常规诊治流程 , 对于是否伴随不典型增生的导管内**状瘤 , 其治疗模式也在发生悄然改变。当空心针活检出没有非典型病变的IP 时 , 外科医生纠结于密切随访还是积极手术。C.Richter-Ehrensteind 等学者认为 , 仅**状瘤的性质可以由影像学检查明确的病人 , 预先可以不做任何穿刺 , 完整切除切缘阴性的局部**状病变即可。否则 , 首选空心针活检。如病灶微小 , 经空心针活检病灶可以完全切除。病理未见非典型病变, 则后续行**影像学检查随访。如病理显示伴有非典型病变 , 行手术治疗是毫无疑义的。
       IP 作为一种良性乳腺疾病 , 治疗目的以预防为主。手术切除 IP 主要是以防遗漏一小部分同时并存的不典型增生、导管内癌或微小恶变病灶。有学者认为 , 不典型增生与导管内癌的区别只在于前者肿瘤细胞团直径≤ 3 mm, 而后者>3 mm, 尚未达成共识。杨华等学者研究发现导管内**状瘤细胞中可见中期因子 (midkine,MK) 和血管内皮生长因子(vascular endothelial growthfactor,VEGF) 表达增高 , 提示 IP 很可能是一个重要的乳腺癌前病变时期。该研究有望为IP 的临床诊治提供一项有价值的客观参考依据 , 目前尚处于实验阶段。
导管内乳突状瘤在临床上很难鉴别其良恶性，曾有人用双重免疫染色法测试和高分子量细胞角蛋白来鉴别导管内良恶性病变，但尚未得到普及。有研究指出血管内皮生长因子，乳腺癌特异基因，等在乳腺癌的发生发展中起着重要的作用，但在乳腺良性病变乳腺不典型增生和乳腺原位癌的具体发展变化的研究还很少，相信随着研究深度和数量的不断增加，人们对导管内**状瘤伴不典型增生的认识会进一步加深，这对乳腺癌的预防和治疗将有可能提供一定帮助。
       外科医生是否可以仅对伴有恶变的 IP 手术 , 以避免过度治疗给患者带来的对生活质量、外形美观甚至心理的影响？无论是空心针穿刺 , 还是影像学检查 , 如能在术前明确IP 有无恶变 , 是否即可避免一大批不必要的良性 IP 手术？仅对这些良性 IP 患者作长期密切随访。尽管作出这一决定仍饱受争议 , 但无疑是我们下一步努力的方向。这不光是外科医生的理想 , 更是广大患者的福音。

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学习了，谢谢。