一例硬膜外麻醉后一侧下肢无力

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女，47岁，因张力性尿失禁作盆底修补术、子宫肌瘤及会**包块作子宫肌瘤及会阴包块切除术而入院，术前一般情况良好，麻醉选择持续硬膜外麻醉，经腰3~4穿刺，穿刺顺利，但置管时病人出现异感，加药后有麻醉平面，但效果不好，20分钟后翻身重新穿刺，用联合硬膜外包准备作腰麻，但穿刺实施终无脑脊液回流，经调整后硬膜外置管顺利，麻醉显效后，在截石位下施行会**包块切除术，手术经历四小时三十分，术中生命体征平稳，术毕平安返回病房。第二天病人下床活动时发现右脚无力，立即用激素及维生素B12治疗，一周后症状有所减轻，神经系统检查，发现右足呈跨越步态，右小腿、胫前肌轻度萎缩，肌张力低，右足背屈肌力很差，右足背屈不能，右足外翻肌力也差，内翻肌力尚可，右小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退，右膝、踝反射存在，右臀部、大腿感觉正常。治疗选用弥可保、兰他敏、维生素B12、复方丹参片及针灸、理疗和加强右下肢运动锻炼。二个月后还有一点跛行出院。
讨论：1.右下肢无力及跛行的原因?
     2．麻醉中应注意的问题？

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.(1)是否与L3~4穿刺置管时出现异感有关？L3~4窃刺顺利，但置管时病人出现异感，推药时无异感，加药后麻醉效果不理想，说明药液未注入硬膜外腔，出现异感可能为导管直接**神经根，很可能为导管经过椎间孔时所致，药液可能注射至椎间孔因量少麻醉平面不理想，若为发生异感时对神经的损伤，则麻醉后常出现剧烈疼痛，皮肤在相应损伤的神经分布区域有刺痛、过敏，重者难以入睡，此病例麻醉作用消失后并无疼痛反应，而是第二天下床活动睦才出现右脚无力跛行，右足背屈不能，右足外翻肌力亦差，症状与神经根损伤不符；穿刺点为L3~4，若置管时过椎间孔的损伤，常只局限在此一神经根，而此病人出现损害的部位在小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退，此也与L3~4穿刺的部位不符。（2）是否与联合国硬膜外包作腰麻有关？作腰麻穿刺始终未有脑脊液回流，可能方向位置并不合适，针尖未能进入蛛网膜下腔，由于针很细，损伤神经的可能性很小，脊髓终于L1~2穿刺自L3~4间隙，无直接损伤脊髓的可能，即使穿刺针直接对神经损伤，也是疼痛为主，而非神经纤维的阻断。（3）腓总神经的分布区域及神经组成：腓总神经也就是坐骨神经的终支，坐骨神经走行到大腿下段就分出腓总神经，后者向外表面走行，转过膝关节侧面，在腓骨头上面经过，以后向下走行。腓骨小头上面是排总神经最容易受压而损伤的部位。石膏绷带过紧，或者在截石位下小腿外侧受压，都可损伤腓总神经。如腓总神经受损，则有足趾背屈力减弱以及1、2趾之间的皮肤感觉障碍，也会影响足外翻功能，在拮抗肌的作用下而下垂内翻，呈马蹄内翻足畸形；举步时下肢抬高，作跨步态。根据本例病人的表现：右足背屈不能，右足外翻肌力很差，右足呈跨越步态，右小腿、胫前肌轻度萎缩，肌张力低，右跷 屈及内翻肌力尚可，右小腿外侧及右拇趾内沿区痛觉减退，右膝、踝反射存在，右臀部、大腿感觉正常，膝以上肌力正常。则可判断为腓总神经受损，主要因截石位，**安放未注意局部受压手术时间较长所致。经过综合治疗后好转出院。

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术中.除熟悉解剖，正规仔细操作外，还应该关心病人的**，随时提醒有关人员注意。