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第三十八章 甲状腺激素及抗甲状腺药 第一节甲状腺激素
甲状腺激素，是碘化酪氨酸的衍生物，包括甲状腺素（T4，四碘甲状腺原氨酸）、三碘甲状腺原氨酸（T3）。
【甲状腺激素的生物合成与分泌】
1.碘的摄取：血液循环中的碘化物，被甲状腺细胞通过碘泵主动摄取。
2.合成：在过氧化物酶的作用下，碘化物被氧化成活性碘或氧化碘中间产物（I+）。I+与甲状腺球蛋白（TG）上的酪氨酸残基结合，生成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）。
3.贮存：在过氧化物酶的作用下，一分子MIT和一分子DIT偶联成T3，两分子DIT偶联成T4。T3和T4贮存于滤泡腔内的胶质中。
4.释放：在蛋白水解酶的作用下，T3和T4从TG中释放并进入血液。
甲状腺素受体：垂体、心、肝、骨骼肌、肺、肠组织的细胞。在胞膜、线粒体、核内有甲状腺素受体分布。
甲状腺激素通过调控由核内T3受体所介导的基因表达而发挥作用。
【甲状腺激素的调节】
下丘脑→促甲状腺素释放激素（TRH）→垂体前叶细胞→促甲状腺素（TSH）→甲状腺→提高T3、T4的水平。
T3和T4浓度过高时，对TSH起负反馈调节作用。
【药理作用】
1.维持正常生长发育
T3和T4主要影响脑和长骨的生长发育。
甲状腺功能不足时，躯体和智力发育均受影响，可致呆小病（克汀病），表现为身体矮小，肢体粗短，智力迟钝。
成人甲状腺功能不全时，可引起黏液性水肿。
2.促进代谢
能促进物质氧化，增加组织耗氧量，提高基础代谢率，使产热增加。
甲状腺功能亢进时有震颤、心跳加快、急躁、失眠、神经过敏等症。
【临床应用】
主要用于甲状腺功能低下的替代补充治疗。
1.呆小病
确诊后应尽早使用，婴幼儿若治疗及时，发育仍可正常。
治疗过晚，即使躯体能正常发育，智力仍然低下。
2.黏液性水肿：一般用甲状腺片，从小剂量开始，渐增加至足量。
3.单纯性甲状腺肿：服用甲状腺片，既可补充内源性的不足，且能抑制TSH的分泌，以缓解甲状腺组织代偿性增生肥大。
【不良反应】
过量可引起甲亢的临床表现，如多汗、体重下降、急躁、失眠、神经过敏等，甚至出现震颤、发热等。
在老人和心脏病患者，可发生心绞痛和心肌梗死。
第二节抗甲状腺药
一、硫脲类
硫脲类，可分为：
● 硫氧嘧啶类，包括：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶
● 咪唑类，包括：甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）
【药理作用】
抑制甲状腺激素的合成：
机制：主要抑制甲状腺内的过氧化物酶，使碘化物不能氧化成I+，I+不能与酪氨酸结合生成MIT和DIT，MIT和DIT不能偶联成T3和T4，从而抑制甲状腺激素的生物合成。
不影响碘的摄取，不影响已合成的激素的释放和发挥作用。
起效慢：用药后须待已合成的甲状腺激素被消耗后，才能完全生效，一般用药2～3周甲亢症状开始减轻，l～3个月基础代谢率才恢复正常。
长期用药后，由于T3和T4水平下降，可反馈性增加TSH的分泌，引起腺体代偿性增生，腺体肥大、充血，甚至产生压迫症状。
免疫抑制作用：能轻度抑制免疫球蛋白的生成，使血液循环中甲状腺**性免疫球蛋白降低。甲亢的发病与异常免疫反应有关，所以本类药物除控制甲亢症状外，对病因也有一定的治疗作用。
【临床应用】
1.甲亢的内科治疗
适用于轻症不需手术治疗，中、重度病人不适宜手术、放射性碘治疗。也可作为放射性碘治疗的辅助治疗。
用法：开始给大剂量，以对抗甲状腺激素合成，产生最大抑制。经1～3个月后症状可明显减轻，当基础代谢率接近正常时，药量即可逐渐减少，直至维持量，继续使用l～2年。
2.甲状腺手术前准备
甲状腺次全切除术前，应服用硫脲类药物，目的：使甲状腺功能控制到正常或接近正常水平。减少在麻醉和手术后的合并症，防止术后发生甲状腺危象。
用硫脲类药物后，甲状腺增生充血，不利于手术进行，故应在术前两周加服碘剂，以利手术进行及减少出血。
3.甲状腺危象的辅助治疗
感染、手术、外伤等应激诱因，可使大量甲状腺激素突然释放入血，导致甲状腺危象，表现为甲亢症状急剧恶化，高热、虚脱、心力衰竭、肺水肿、水电解质紊乱等，严重时可致死亡。
治疗：大剂量碘剂、采取其他综合措施外，大剂量服用硫脲类，以阻断甲状腺激素的合成。
【不良反应】
过敏反应：药疹、瘙痒等，停药后可恢复正常。
粒细胞缺乏症：严重不良反应。一般发生在治疗后的2～3月内，故应定期检查血象，若用药后出现咽痛、发热，立即停药则可恢复。甲亢本身也可引起白细胞减少，故须加以鉴别。
慎用于孕妇，禁用于授乳妇，以免经胎盘和乳汁影响胎儿和婴儿。
二、碘和碘化物
碘是合成甲状腺激素的原料。
● 小剂量碘：预防单纯性甲状腺肿。
● 大剂量碘：抗甲状腺作用。机制：抑制甲状腺激素的释放。还能抑制甲状腺激素的合成。
大剂量碘作用快而强，用药后l～2天起效，l0～l5天达最大效应。
碘的抗甲状腺作用有自限性，腺泡细胞内碘离子浓度高到一定程度后，细胞摄碘能力自动降低，因而失去上述效应，病情又可复发。
应用：
①甲亢的手术前准备，以使腺体缩小变韧，利于手术进行，减少出血；
②甲状腺危象的治疗，须同时配合服用硫脲类药物，危象解除后应及时停用碘剂。
不良反应：
①急性反应：表现为血管神经性水肿、上呼吸道水肿及严重喉头水肿；
②慢性碘中毒：表现为口腔及咽部烧灼感，唾液分泌增多，眼**症状等；
③长期服用碘剂可诱发甲亢，原有甲状腺炎者、可诱发甲状腺功能低下或甲状腺肿。还可通过人乳汁、通过胎盘，引起新生儿甲状腺肿，故孕妇及授乳期妇女应慎用。
三、放射性碘
放射性131I，主要产生β射线（占99%），其t1／2为8.1天。
甲状腺具有高度摄碘能力，131I被甲状腺摄取浓集，β射线在组织内的射程仅2mm，辐射作用只限于甲状腺内，破坏甲状腺实质，而很少波及周围组织。
应用：适用于不宜手术或手术后复发，对硫脲类无效、过敏者甲亢的治疗。此外，131I还产生γ射线（1%），可在体外测得，故可用于甲状腺功能检查。
主要不良反应是致甲状腺功能低下，发生后一般可补充甲状腺激素对抗。
四、β肾上腺素受体阻断药
如：**。
治疗甲亢的作用机制：
①阻断β1受体，降低心律；拮抗中枢β受体，减轻焦虑；
②抑制外周T4脱碘转变为T3，减少甲状腺激素的分泌和合成。
应用：
不宜手术、不宜应用抗甲状腺药、131I治疗的甲亢患者。能迅速控制甲状腺功能亢进者的心动过速、心律失常、颤抖、激动等交感神经系统兴奋症状，甲状腺功能亢进及甲状腺危象有价值的辅助治疗药物。
单用β受体阻断药控制症状的作用有限，若与硫脲类药物合用，则疗效迅速而显著。
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发表于 2014-5-20 14:18
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