发热待查

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患者，女88岁，因便血10小时余于2013年4月14日入院。患者入院前12小时无明显诱因出现恶心、呕吐胃内容物1次，无腹痛、腹胀，解黄色成形及稀糊便1次，约入院前10小时前开始间断出现便血，为鲜红及暗红色血便，未见明显粪渣，每次量约10毫升，共5次左右，仍无腹痛等不适，伴头昏、乏力，今晨来我院门诊，门诊查粪便常规：红色稀便，满视野红细胞，隐血+++。在门诊痔瘘科诊断：内痔，便血原因待查，为进一步排除消化道疾患，入消化科就诊，遂以“血便原因待查”收入我科。

既往2011年4月有上消化道出血，一直口服泮托拉唑胶囊及铝镁加混悬液治疗，当时患者拒绝行电子胃镜检查，当时行钡餐检查示慢性胃炎部分网膜轴型扭转；C14呼气试验HP（-），当时查血常规：WBC6.27×109/L,HGB99g/L, HCT30.6％，PLT127×109/L,血型:A型Rh阳性。2011.10因颈肩部疼痛入住我院神经内科，当时出院诊断1、颈椎病；2、心律失常：心房纤颤；3、中风后遗症；4、电解质紊乱：低钠低钾血症。既往有血压增高病史，后血压自行恢复正常；有脑梗塞病史，遗留吐词不清症状，后遗留语言表达障碍，长期服用阿伐他汀、氯比格雷、天丹通络。有腰椎外伤骨折病史。

入院后查血常规：白细胞10.15x109/L，中性细胞比率78.5%，其余各项无异常。ABO血型"A"型，Rh血型"阳性"。粪便常规：红细胞+++，白细胞-，隐血+++。超敏C反应蛋白7.0mg/L稍增高。甲胎蛋白4.63ng/ml，癌胚抗原3.21ng/ml，糖类抗原199 10.96U/ml，三项无异常。肝肾功能、电解质、心肌酶、淀粉酶、血脂、凝血功能均正常。ECG：1.窦性心律不齐 2.肢导低电压。4月15日行电子结肠镜检查提示：缺血性肠病；乙状结肠息肉。乙肝五项：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阴性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性。尿液分析：红细胞2+。
4月18日最高体温38.9℃，无盗汗等其他伴随症状，给予退热后体温可下降至正常。
4月19日胸部CT检查提示：1.心脏增大，双侧少量胸腔积液；2.主动脉及冠脉粥样硬化改变。（心功能不全并肺淤血改变可能）
4月20日急查血常规：中性细胞比率78.4%，红细胞2.81x1012/L，血红蛋白87g/L，血小板95×109/L，提示存在感染及中度贫血。血电解质：钾2.60mmol/L，钠133.5mmol/L，提示低钾低钠血症，超敏C反应蛋白52.0mg/L。肾功能、心肌酶、心梗标志物正常。N末端脑钠肽4727pg/ml。4月23日复查肝功能：前白蛋白33.9mg/L，总蛋白57.4g/L，白蛋白28.4g/L，白球比1.0。电解质恢复正常。降钙素原0.102ng/mL，升高。4月27日：血培养经培养三天观察，无细菌生长。粪便经革兰氏染色，检出真菌。复查粪便常规无异常。尿液经经培养48小时以后分析鉴定结果，检出真菌鉴定结果。尿液找真菌未见异常。粪便革兰氏染色检出真菌。
4月29日经科内讨论后复查相关指标及完善其它检查：
血常规：红细胞2.56×1012/L，血红蛋白81g/L。
铁蛋白1235.10ng/mL，提示显著升高；CA125II 71.70U/ml。
巨细胞病毒IgG抗体>500.00U/mL。
甲状腺免疫功能全套：游离三碘甲状腺原氨酸2.00pmol/L，促甲状腺素5.520uIU/mL，甲状腺球蛋白抗体>4000.00IU/mL，促甲状腺素受体抗体<0.300IU/L。
免疫全套：免疫球蛋白IgM0.36g/L，免疫球蛋白IgG17.30g/L，免疫球蛋白IgA4.50g/L，补体C3 0.81g/L。
结核抗体、类风湿因子、抗O均阴性。血沉56mm/h。
肝功能：前白蛋白69.0mg/L，白球比1.1，谷草转氨酶47U/L，胆碱酯酶2732U/L，乳酸脱氢酶254u/l，肾功能：尿素氮2.4mmol/L，二氧化碳14.7mmol/L，胱抑素C1.81mg/L，电解质：钾3.3mmol/L，提示低钾血症。超敏C反应蛋白47.7mg/L。铁蛋白1235.10ng/mL。EB病毒IgM阴性。肥达反应均正常。
5月1日甲状腺彩超：左锁骨上多发实性病灶（淋巴结？建议相关检查）
心脏彩超：1.升主动脉增宽；2.左房扩大；3.二尖瓣轻度关闭不全；4.心律失常。
胸水B超：双侧胸腔积液，胸水情况较前有所吸收。
5月3日粪便常规：革兰氏染色，检出真菌。肺炎支原体阴性。电子胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，HP（-）。
5月5日血气分析：酸碱度7.50，二氧化碳分压28mmHg，实际碳酸氢根21.6mmol/L，二氧化碳总量22.5mmol/L，细胞外液剩余碱-1.2mmol/L。肝功能前白蛋白54.4mg/L，胆碱酯酶2633U/L，电解质正常。超敏C反应蛋白11.0mg/L。降钙素原0.086ng/mL。
5月6日骨髓穿刺检查：骨髓像符合增生性贫血。心电图提示：心房颤动，肢导低电压。


治疗经过：
入院后按照缺血性肠病治疗原则给予预防肠道感染（奥硝唑）、改善循环（参芎葡萄糖、舒血宁、低分子右旋糖酐）等其它对症处理。4月16日患者大便颜色较前变淡，便血症状渐渐缓解。
患者入院后第一天夜间开始出现发热，37.5-38℃，无其他伴随症状，治疗上加用左氧氟沙星针剂抗感染，但患者发热无缓解，最高39℃。期间加用痰热清针剂及口服连花清瘟胶囊抗感染处理后患者发热无改善，之后治疗上请呼吸内科会诊停用奥硝唑，给予哌拉西林舒巴坦及痰热清针剂及阿米卡星针剂抗感染，用药期间（4月23日）患者出现全身皮疹情况，请皮肤科会诊考虑荨麻疹或可疑药疹，遂停用阿米卡星、哌拉西林舒巴坦等可疑引起药疹药物。之后给予进口头孢哌酮舒巴坦针剂（舒普升）及左氧氟沙星针剂，治疗约10天（4月24-5月4日），期间曾一度约2-3有所改善，发热峰值较前有所下降（4月25、26、27日体温在37.5-38℃之间），之后患者再次出现发热，最高38.9℃，持续不退，无特殊伴随症状，4月28患者多次粪便、尿液查真菌提示有真菌感染。5月2日请药剂科会诊后，建议使用更昔洛韦针剂抗病毒治疗，停用之前抗生素，治疗主要给予更昔洛韦及氟康唑抗真菌抗感染治疗。治疗4天，患者白天未再发热，夜间仍有发热，38.1-38.7℃。


患者发热原因待查，考虑什么诊断？下一步需完善什么检查？下一步如何治疗？

周**2

1，患者尿液分析：尿红细胞++，泌尿系B起有做吗?
2，缺血性肠病都有痉挛性腹痛的，而患者无任何腹部症状，似乎不支持
3，患者高龄，恶性疾病不能排除

顾**良

会不会是抗菌素使用后引起的二重感染？