[儿科优质病例分享]+咳嗽、流涕 3 天，气促 1 天

阿**哥

    婴儿,男性,9个月。

    主诉：咳嗽、流涕 3 天，气促 1 天。

    现病史：患儿 3 天前在 23℃空调房间睡眠时受凉，出现咳嗽、流涕和低热，开始为轻度干咳、无痰、 少量清鼻涕，体温约 37.3—38.2℃。家长自行给予“小儿感冒冲剂”治疗后发热退去，但仍咳嗽、流涕， 并伴有少量痰声。今天凌晨 1 时起睡眠不安，烦躁哭闹，咳嗽、痰声增多，气短急促，连续咳嗽时面色青 紫，无昏迷、抽搐、瘫痪，无皮疹、浮肿。食欲差，无呕吐，大小便正常。过去史：近 3-4 个月容易出汗， 睡眠易惊醒，无潮热、长期咳嗽史。

个人史：母乳喂养至今，六个月起只添加米糊；七个月会坐稳，出乳 牙 2 只；按时接种法定预防疫苗。家族史：无特殊。

    体检：神志清，体温 37℃，呼吸 60 次/分，脉搏 180 次/分，体重 7.8kg；唇周皮肤、四肢甲床轻度紫绀；头部枕秃；鼻扇，咽充血++；双肋下缘外翻，三凹征 阳性，双肺叩诊清音，可闻及多量中小水泡音；心律 180 次/分，律整，心音低钝，心前区未闻病理性杂 12 9 音；腹软，肝脏右肋下 3cm，质软，脾未触及。

    实验室检查：血象：Hb 123g/L，RBC 312x10 /L，WBC 107x10 /L（分类： 中性核 0.68，淋巴 0.32） 。心电图：心律快，T 波低平。

    1.列出诊断、诊断依据和主要鉴别诊断的病名。2.试分析其最可能的病因或病原体。3.需要补充哪些辅助检查？4.试述相应临床治疗方案（列举主要药物名称)。5.目前数小时内需要重点注意哪些急危的临床症状、体征变化？

    诊断、诊断依据：

    1．支气管肺炎，合并急性心力衰竭/重症支气管肺炎， 依据：年龄 9 个月；受凉史；咳嗽 3 天，加剧 1 天伴气促、面色青紫、烦躁、睡眠不安、 咳痰，起病初期曾有低中度发热；呼吸 60，唇周皮肤、四肢甲床轻度紫绀，鼻扇， 三凹征阳性，双肺叩诊清音，可闻及多量中小水泡音，心律 180，心音低钝，肝脏右肋下 3cm；心电图示心律快，T 波低平。

    2．维生素 D 缺乏性佝偻病（初期），依据：年龄 9 个月；未添加其他辅食或维生素 D、钙剂，只添加米糊； 近 3-4 个月容易出汗，睡眠易惊醒；头部枕秃，双肋 下缘外翻。

    主要鉴别诊断的病名：1.急性支气管炎,2.肺结核,3.支气管异物.

    病因分析：

    1．支气管肺炎，最可能的病原体是细菌（肺炎链球菌）， 小儿 9 个月时来源于母体的抗体消失，抵抗力下降，为支气管肺炎的高发人群；急性起病；血象：WBC107x10 /L（分类： 中性核 0.68，淋巴 0.32）； 诱因是 23℃空调房间睡眠时受凉。

    2．维生素 D 缺乏性佝偻病（初期） 未及时添加维生素 D、钙剂或其他辅食，只添加米糊。

    补充辅助检查：

    1．胸片（X 线）检查；2．结核菌素试验；3．血气分析：Sa O2，PaO2，PaCO2，pH，HCO3-（CO2CP）；4.血清 25-（OH）D3；5．血清碱性磷酸酶；6.血清钙，血清磷。

    临床治疗方案：

    1．一般治疗：通风 0.5 分，保持室温 18-20℃和相对湿度 60%；气道通畅， 变换**；饮食要少量多餐，富含蛋白质和维生素。

    2．抗生素治疗：青霉素类/头孢菌素类/复方新诺明

    3．抗心衰治疗：镇静，吸氧，洋地黄（西地兰/毒毛旋花子甙 K），利尿

    4．对症治疗：祛痰

    5．维生素D和钙剂
    目前数小时内需要重点注意的临床症状、体征变化：主要是急性心力衰竭相关的临床症状和体征变化：烦躁情况，心律和心音，呼吸，紫绀，肝脏大小，尿量。
    病例转自网络

y****5

诊断：1、肺炎合并心衰、呼衰：咳嗽、呼吸增快，双肺中小水泡音
      2、上感
      3、VitD缺乏性佝偻病：容易出汗， 睡眠易惊醒
诊断依据1、肺炎：咳嗽、呼吸增快，双肺中小水泡音
        2、心衰：突然烦躁哭闹、呼吸困难加重、呼吸 60 次/分，用肺炎不能解释；心律 180 次/分、心音低钝；肝脏右肋下 3cm，T 波低平
       3、上感：咳嗽、流涕、低热、咽充血
       4、VitD缺乏性佝偻病：容易出汗， 睡眠易惊醒，双肋下缘外翻，头部枕秃
需要补充哪些辅助检查：胸片、CRP、血气分析、

志***j

楼上的分析很好，个人建议看孩子是否存在先天性心脏病，

阿**哥

谢谢讨论支持！答案由版主决定解密时间及解密操作，请随时关注。

明***行

诊断支气管肺炎合并心力衰竭  维生素d缺乏性佝偻病 这个孩子发病很快前期只有轻微感冒发热流鼻涕，突然就加重出现心衰，考虑宝宝只是由于痰多突然堵住呼吸道出现，另外平时抵抗力应该也差，所以这么快就有水泡音了，诊疗过程中还是得谨小慎微，多说几次，勤观察，随时去医院

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此消息发自Android版诊疗助手