[儿科优质病例分享]+ 咳嗽 2 天，加重伴气促 1 天

阿**哥

    患儿，男，10 月。

    主诉：咳嗽 2 天，加重伴气促 1 天。

    现病史：患儿 2 天前始无明显诱因出现咳嗽、流涕、 无发热。昨日症状加重，伴气促、间烦躁、哭闹，唇周及肢端发绀。曾到当地卫生院就诊，用药不详，效 果欠佳，急诊入院。查体：T 36.8℃，P 180 次/分，R 60 次/分，Wt：5.5Kg，烦躁、唇周及肢端发绀、消 瘦、咽红（++） ，颈软，三凹征（+） ，胸廓下端凹陷，HK 180 次/分，奔马律，胸骨左缘第 4 肋间Ⅳ级粗 糙收缩期杂音，向颈部传导，双肺呼吸音粗，可闻及密集细小水泡音，腹软，肝右肋下 4cm，脾未及,肠鸣音存。

    实验室检查：血 Rt:WBC 8.1×10 /L,N 0.63,RBC 3.45×10 /L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,MCV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。

    问题： 1． 诊断及诊断依据，2． 鉴别诊断， 3． 处理原则

    1．诊断:

    ①支气管肺炎合并心力衰竭，依据：咳嗽、气促、紫绀、烦躁、HK180 次/分、奔马律、R60 次/分，肝肋下 4cm， 三凹征。

    ②先天性心脏病（VSD）， 依据：胸廓下端凹陷、杂音、传导。

    ③营养不良，依据：消瘦、Wt5.5Kg

    ④中度贫血，依据：RBC 3.45×10 /L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl MCHC 30.2g/L（小细胞低色素性）

    2．鉴别诊断:

    ①支气管炎

    ②支气管异物

    ③肺 TB  

    3．处理原则:

    ①进一步检查：心脏彩超、胸片、病原检查、贫血检查。

    ②心力衰竭治疗：吸氧、镇静、洋地黄、血管活性药物、利尿。

    ③抗炎：抗生素、肾上腺皮质激素、抗病毒。

    ④营养不良治疗：喂养、支持治疗。

    ⑤贫血治疗：铁剂、VitB12、叶酸。

    ⑥对症、支持治疗。

    病例转自网络。

水*秀

1、肺内感染。依据：咳嗽 2 天，加重伴气促 1 天。三凹征（+）。双肺呼吸音粗，可闻及密集细小水泡音。
2、室间隔缺损并心衰。依据:有杂音，有奔马律，有发绀，有体循环淤血（肝大）。
3、缺铁性贫血？依据：血常规示小细胞低色素性贫血。

处理：1、围绕以上诊断进行相关检查，如胸片，心脏彩超，贫血的鉴别检查等等。
2、围绕以上诊断，进行对症支持治疗，如抗感染，吸氧，强心利尿，治疗贫血等。

阿**哥

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