[儿科优质病例分享]+ 发现心脏杂音4月余

阿**哥

    患儿，男，5 个月。

    主诉：发现心脏杂音4月余。

    现病史：出生后 1 月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音，近 3 个月曾患肺炎两次。平时吃 奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。5 天前受凉后发热，体温最高 39℃，伴咳嗽，1 天后咳嗽加剧 伴气促，有痰声，吃奶差。G1P1，足月顺产，出生体重 3kg，人工喂养，未加辅食，母孕 2 个月时曾感冒。

    体查：T 38.5℃，P 134 次/分，R 50 次/分，身长 58cm，体重 4.5kg（< X-2SD，但> X-3SD） 。神清，呼吸 呈点头状，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征（+） ，双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量，心律 134 次/ 分，律整，P2 亢进无明显分裂，胸骨左缘 3～4 肋间可闻及 40/60 粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传 导，L3、4 可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下 1.5cm，四肢肌肉松弛，肌张力差。

    X 线胸片示： 双肺充血，肺纹理增多模糊，双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆，左心缘饱满。

    根据上述资料，请回答下列问题： 1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据； 2. 请列出主要的鉴别诊断病种； 3. 请列出本例的处理原则。

                               
登录/注册后可看大图

诊断：

⑴支气管肺炎⑵先天性心脏病（VSD？）⑶中度营养不良

诊断依据：

⑴支气管肺炎①发热、咳嗽、气促②体检：呼吸呈点头状鼻翼扇动，三凹征（+）， 唇周轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量③X 线胸片：双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影

⑵先天性心脏病（VSD？）①生后一个月发现心脏杂音②反复患肺炎两次③平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促④母孕 2 个月曾患感冒⑤个子瘦小，仅 2 个月龄体格, L3、4 听诊 4 /6 粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震 颤，P2↑⑥胸片：双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满，提示左向右分流。

⑶营养不良中度①体重 4.5kg，较正常低（< X-2SD，但> X-3SD） ，身长低下（应有 63～64cm） ，现仅 58cm。②腹壁皮下脂肪明显变薄③四肢肌肉松弛，肌张力差④5 个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史，易患肺炎

鉴别诊断病种：

⑴支气管炎 ⑵支气管异物 ⑶肺结核 ⑷房间隔缺损

处理原则：

⑴积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药；⑵保持呼吸道通畅：必要时吸痰，使用祛痰剂；⑶吸氧⑷加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食，促进消化代谢⑸注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等⑹择期手术治疗先天心⑺必要的化验、检查，如；病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏 B 超、生化八项等。
病例转自网络。

舒*

和儿保有点关系，积极参与一下：
一、初步诊断及依据
1.支气管肺炎
依据：
⑴发热伴咳嗽、气促；
⑵点头状呼吸，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征（+） ，双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量；
⑶ X 线胸片示： 双肺充血，肺纹理增多模糊，双下肺野见较多小斑片状阴影。
2.先天性心脏病（室缺）
依据：
⑴听诊P2 亢进无明显分裂，胸骨左缘 3～4 肋间可闻及 ？？？？粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传 导，L3、4 可触及收缩期震颤；
⑵X线胸片示：肺动脉段膨隆，左心缘饱满；
⑶平时吃 奶数口后气促需停歇；
⑷生长发育迟缓：身长58cm，体重 4.5kg（< X-2SD，但> X-3SD）;
⑸母孕 2 个月时曾感冒。
3.中度营养不良
依据：
⑴身长 58cm，体重 4.5kg（< X-2SD，但> X-3SD）；
⑵腹壁皮下脂肪菲薄，四肢肌肉松弛，肌张力差。

二、鉴别诊断
1.支气管炎
2.房缺

三、处理原则
1.抗感染
2.对症治疗：吸氧、祛痰、营养支持.....
3.防止并发症
4.完善相关检查：实验室检查、心脏彩超.....
5.病情稳定后转相关专科：营养科、心外科。

x****g

回复 1# 舒省

你的分析详细。该患儿是否考虑存在代谢缺陷方面的疾病。

舒*

xuriyanjing 发表于 2014-5-20 21:58
回复 1# 舒省

你的分析详细。该患儿是否考虑存在代谢缺陷方面的疾病。

本人不是儿科医生，在此献丑了，让各位老师见笑了。
此例病儿生长发育迟缓，不排除代谢缺陷疾病，但病史、喂养及面容特征、神经系统发育等未提及。

阿**哥

谢谢讨论支持！答案由版主决定解密时间及解密操作，请随时关注。