[儿科优质病例分享]+ 浮肿、尿少 7 天

阿**哥

    何 XX，女，11 岁。

    主诉：浮肿、尿少 7 天。

    现病史：患儿于 3 周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约 1 天 2 次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。

    体查：T 37℃，P 96 次/分，BP20/12kpa，Wt 48kg，R 22 次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平 顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心律 70 次/分，心音有力，心尖部 SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0 柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-） ，双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次， 测 BP 20/14kpa。

    化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。抗“O” 1：833，血 C30.1g/L，C4 CO2 16mmol/L， BUN25.7mmol/L，Glu 入院次日尿量 150ml。0.3 g/L，血 Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L， 6.0mmol/L， 186μmol/L， Cr TP 65g/L， AST 70U ， ALT 58U。
    根据上述资料

    1.请作出本病例的诊断，诊断依据和鉴别诊断

    2.写出本病例的长期医嘱和临时医嘱。

                               
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    病例分析：

    诊断 1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全 3.高血压脑病 4.肝损害查因

    诊断依据：1.学龄期儿童及前驱感染病史， 2.茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d， 3.紧张性浮肿，BP↑↑， 4.尿改变：以 RBC 为主， 5.化验检查：血补体 C3↓ ，6.化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血 K+↑，7.嗜睡、头痛、视力↓，BP↑，抽搐一次。
    鉴别诊断：

    1.狼疮性肾炎  狼疮肾炎： 支持点： 可有急性肾炎同样临床经过； 女性学龄儿常见。 需行 SLE 的相关化验检查来鉴别： 如：ANA 阳性、DNA 抗体阳性，双链 DNA 抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体 C3、C4 降低。必要时肾活 检。目前不能排除。

    2.慢性肾炎的急性发作：不支持点：无过去肾脏病史及慢性贫血史；需作进一步检查肾功能（包括小球、小管功能）及其追踪肾功 能恢复/进展情况鉴别。

    3.急进性肾炎：不能完全排除：需追踪肾功能在 2 ~3 周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别

    长期医嘱：

    1.按急性肾炎肾衰竭护理（Ⅰ级）

    2.暂禁食

    3.记尿量/日

    4.测 BP tid

    5.记出入量/日

    6.PG 40 万 ? im Bid（AST）

    7.Persantin 25mg tid

    8.Vit B1 10mg tid

    9.Nifedipine 10mg tid （吞下含服）

    临时医嘱：

    1.书面重病通知

    2.三大常规

    3.血生化 11 项

    4.24 小时尿蛋白定量及尿 Cr 测定

    5.DNA 及双链 DNA

    6.双肾 B 超

    7.心电监护：BP

    8.吸 O2

    9.安定 10mg im st

    10.Lasix 60～80mg iv +10%GS 20m  iv 慢

    11.硝普钠 25mg +5%GS 500ml  ivd** P 慢滴（每分钟 0.5ml/分钟）（或利血平 0.35mg m st）

    视尿量及肾功能进展，K+波动及 BP 变化不断调控治疗方案

                               
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病例转自网络。