咳嗽伴发烧

踏**牛

病例，男性，3岁，病史陈述者：父母，可靠。
     主诉：      咳嗽10天伴发烧4天于2014—5—2，9:30就诊
     现病史：    患儿于就诊前10天无明显诱因出现咳嗽，散咳，无痰，给予口服‘阿奇霉素，化痰止咳’等药物治疗5天。患儿病情加重。出现发热，体温波动于38-39.5，同时咳嗽加重，有痰，不易         咳出，为进一步治疗急来我所。发病以来，精神食欲差，睡眠欠佳，二便正常，其他无可记述，
     个人史：足月顺产第二胎，在医院生产，出生时体重3.5公斤，新生儿期健康，说话与智力情况与同龄儿童相符，无不良习惯，母乳喂养，按时添加辅食，按计划免疫接种。
     既往史：既往健康。未曾患过麻疹、猩红热、水痘、肝炎、结核病等急性传染病，未曾患佝偻病、寄生虫病等疾病。无药物过敏史，无外伤史、输血史及手术史。   
     家族史：父母健康 ，无传染性及遗传性疾病史，有一姐7岁，健在。
   
                                体        格       检        查  
          T  38.9℃    P  130次/分     R   28次/分     BP未查，   体重：14公斤，
     患者发育正常，营养中等，呼吸稍促，精神差，面色黄，对周围环境反应良好，皮肤无黄染、皮疹、出血点、瘀斑等。皮肤不干燥，弹性好，浅表淋巴结无肿大，皮下脂肪中等。头颅无畸形、包块、枕秃等。前囟门闭合。眼睑无水肿，结膜无充血、出血、苍白、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道畅通，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动、无异常分泌物，口唇无发紫，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈两侧对称，颈部无强直、无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动、无肝颈静脉回流征。气管位置居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，三凹征阴性。两侧呼吸动度均匀对称，肋间隙正常；触诊双侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下握雪感；叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右锁中线第5肋间隙；双肺呼吸音粗，右肺可闻及中小水泡音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包摩擦感，无震颤；叩心界不大；心律130次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型、蠕动波；触诊腹部柔软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脏未触及肿大，脾脏未触及肿大；叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，无振水音， **及外生殖器无畸形。脊柱及四肢无畸形。神经系统检查未见阳性体征。
     
        问题：
                  1， 根据病史及体检应当初步诊断什么病？依据？
         
                  2.  为确诊应当进行哪些检查？
                 
                  3.  应当和那些常见病鉴别？说出鉴别要点，
                  
                  4.  具体的诊疗计划？（具体的用药）

周**2

1，患儿咳嗽咳痰高热10余天，肺部可闻中小水泡音，首先考虑支气管肺炎
2，需做血常规及胸部X光检查。
3，需鉴别的疾病有：支气管炎，病毒性肺炎，金葡菌肺炎，支原体衣原体肺炎
4，抗感染是第一位的，阿奇已用过，无明显效果，可换用青霉素类头孢类

边****医

也要排除肺部卡东西没有

x****8

就是感冒引起的咳嗽：中医治疗，可以针灸四逢穴，十宣穴。
中药调理：石膏50克，茅根15克，板蓝根9克，煎水一天3次口服，嘱病人多喝水，多运动。

医****术

1.初步诊断，支气管肺炎，依据患儿于就诊前10天无明显诱因出现咳嗽，散咳，无痰，给予口服‘阿奇霉素，化痰止咳’等药物治疗5天。患儿病情加重。出现发热，体温波动于38-39.5，同时咳嗽加重，双肺呼吸音粗，右肺可闻及中小水泡音有痰，不易 咳出双肺呼吸音粗，发病以来，精神食欲差，睡眠欠佳
2.  为确诊应当进行哪些检查？
2.辅助检查：胸片、CT，痰菌培养。
  3.  应当和那些常见病鉴别？
鉴别诊断：肺结核：有无结核接触史？按计划免疫接种。上呼吸道感染：患儿有“右肺可闻及中小水泡音，麻疹：按计划免疫接种，没有皮疹。支原体衣原体肺炎：阿奇霉素霉素治疗无效，而且本病例有痰，不易  咳出。病毒性肺炎：有痰，不易咳出
治疗：抗菌消炎如头孢哌酮钠，克林霉素，化痰，氨溴索，退热布洛芬，安瑞克，等酌情使用及对症支持治疗，注意疗程7到10，或症状消失后一周，以免复发

阿**哥

    试分析如下：

    1.初步诊断：支气管肺炎
    2.诊断依据：患儿男3岁，于10天前开始出现咳嗽，散咳，无痰，口服‘阿奇霉素，化痰止咳’等药物治疗5天无效且加重，出现发热，体温38-39.5，咳嗽加重，有痰，不易咳出；查体： T  38.9℃，呼吸稍促，精神差，面色黄，咽部充血，双肺呼吸音粗，右肺可闻及中小水泡音等。

    3.确诊应进行的检查：完善实验室检查，血气分析，肝肾功能，胸部X线片、CT、胸部超声检查，细菌培养和药敏试验等。
    4.应与以下常见疾病鉴别：
    1）上呼吸道感染：有发热，头痛，全身不适等感冒症状和体征，也可伴有咳嗽咳痰，但是无肺部水泡音；
    2）大叶性肺炎 ：多见于成年人，儿童少见，临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等；
    3）间质性肺炎：临床症状重，呼吸道体征轻，缺氧症状明显，临床表现主要以活动性呼吸困难、X 线胸片示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症等；

    4）支原体肺炎：可有发热，咳嗽症状明显，但是肺部症状和体征轻微而胸片阴影显著；
    5）病毒性肺炎：发热，咳嗽咳痰，肺部可有湿性啰音，X线有肺炎表现，化验白细胞总数不高或降低，中性不高或降低，淋巴细胞增高，血液相关病毒抗体检测呈阳性等；

    6）肺结核：患儿按计划免疫接种，无结核病等病史，父母健康无传染性及遗传性疾病史等，患儿无不规则低热、盗汗、颜面潮红等可以鉴别。

    5.治疗：给予支持对症，抗炎、止咳、祛痰等治疗
    1）0.9％N.S100ml

       HT（）头孢他啶1.0g  ivgtt   Bid
    2）5％G.S100ml

       克林霉素0.3g        ivgtt   Bid
    3)肺力咳合剂100ml  每次10ml，一日3次，口服；布洛芬混悬液，发热38.5以上时，5ml,口服（需间隔4小时以上）。

    根据辅查结果并结合临床及时调整治疗方案。

张***0

诊断:支气管肺炎。
依据:1.小儿发病，咳嗽，发热；
2.口服阿奇无效；
3.双肺呼吸音粗，右肺中部中小水泡音；
鉴别:1、大叶性肺炎2.支原体肺炎3.间质性肺炎4.病毒性肺炎。
进一步检查:1.X 线胸片2.痰液培养3.血常规4.水电解质。
治疗:1.抗感染:青霉素或一代头孢2.降低体温3.预防水电解质失衡。
对病例中的阿奇霉素应用，有以下疑问:
肺部感染肺炎链球菌多见，而我国肺炎链球菌对大环内脂类抗生素普遍耐药，一般不主张单独使用，由于其对嗜肺军团菌、支原体、衣原体等感染有效，常联合使用。楼主早期单独使用阿奇霉素的考虑是？五天未有效果反加重，是否验证以上说法？请不吝赐教。
同时欢迎大家对肺部感染使用阿奇霉素的经验进行讨论，以便学习。
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此消息发自Android版诊疗助手

张***0

诊断:支气管肺炎。
依据:1.小儿发病，咳嗽，发热；
2.口服阿奇无效；
3.双肺呼吸音粗，右肺中部中小水泡音；
鉴别:1、大叶性肺炎2.支原体肺炎3.间质性肺炎4.病毒性肺炎。
进一步检查:1.X 线胸片2.痰液培养3.血常规4.水电解质。
治疗:1.抗感染:青霉素或一代头孢2.降低体温3.预防水电解质失衡。
对病例中的阿奇霉素应用，有以下疑问:
肺部感染肺炎链球菌多见，而我国肺炎链球菌对大环内脂类抗生素普遍耐药，一般不主张单独使用，由于其对嗜肺军团菌、支原体、衣原体等感染有效，常联合使用。楼主早 期单独使用阿奇霉素的考虑是？五天未 起 效反加重，是否验证以上说法？请不吝赐教。
同时欢迎大家对肺部感染使用阿奇霉素的经验进行讨论，以便学习。
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公**秋

阿松哥哥 发表于 2014-5-14 11:29
试分析如下：    1.初步诊断：支气管肺炎
    2.诊断依据：患儿男3岁，于10天前开始出现咳嗽，散咳， ...

不知道3岁的小儿能否做CT？患儿肯待在那里吗？交流交流

公**秋

张易120 发表于 2014-5-14 13:15
诊断:支气管肺炎。
依据:1.小儿发病，咳嗽，发热；
2.口服阿奇无效；

确实，刘又宁等的报告认为肺炎链球菌对大环内酯类耐药奇高（具体多少忘了，回头查查，或者你查到了给送花8朵）。由于不曾处理过小孩子，所以没有什么能够跟大家讨论的，学习学习。

阿**哥

公孙少秋 发表于 2014-5-14 21:02
不知道3岁的小儿能否做CT？患儿肯待在那里吗？交流交流

公孙老师，这里所说CT检查是在其他检查如X线检查不能确诊时，需要协诊才会进一步作的；当然3岁小儿不一定会配合，在不配合时是否可以给予适量镇静剂呢（就是说必须作此项检查，但患儿不配合时，如配合则不需了）。

公**秋

阿松哥哥 发表于 2014-5-14 21:32
公孙老师，这里所说CT检查是在其他检查如X线检查不能确诊时，需要协诊才会进一步作的；当然3岁 ...

是的，因为我没见过这些小东西肯乖乖就范，哈哈，所以交流交流吗，可能是我见识少，讨论出真知。

阿**哥

哈哈，公孙老师这样说我就

张***0

公孙少秋 发表于 2014-5-14 21:02
不知道3岁的小儿能否做CT？患儿肯待在那里吗？交流交流

不知道你说的能不能做CT具体指什么。关于辐射，这个肯定是有的，但具体有多大危害，谁也说不清楚，到目前为止也没有报道说因为因为影像学检查出现问题的。患儿肯不肯待的问题，刚才听影像科一老师关于头颅检查的讲座，提到现在整个头颅扫描只需2s,这个想想办法完全是可以解决的。不知道贵院具体操作起来怎么样？

公**秋

张易120 发表于 2014-5-15 19:16
不知道你说的能不能做CT具体指什么。关于辐射，这个肯定是有的，但具体有多大危害，谁也说不清楚，到目前 ...

一个CT下来，没有几分钟应该不行吧。我说的能不能做是担心患儿不肯就范的问题，不是辐射的问题。如果患儿不肯合作的话，用水合氯醛等镇静剂？又如何用？

张***0

公孙少秋 发表于 2014-5-15 19:22
一个CT下来，没有几分钟应该不行吧。我说的能不能做是担心患儿不肯就范的问题，不是辐射的问题。如果患儿 ...

小儿哭闹用水合氯醛一般口服的，具体的量不太清楚。曾听一儿科师兄说甜甜的，还比较好喝，哈哈。一般CT用不了那么久吧，差异怎么这么大

张***0

公孙少秋 发表于 2014-5-14 21:03
确实，刘又宁等的报告认为肺炎链球菌对大环内酯类耐药奇高（具体多少忘了，回头查查，或者你查到了给送花 ...

2014年03期《中国临床医生》一篇论文中有数据，直接粘过来了。要原文可以联系我，摘要如下：
目的分析肺炎链球菌药物敏感性情况。方法收集本院肺炎链球菌菌株共151株;其中痰液培养10***,肺泡灌洗液培养21株,咽拭子培养8株,血液培养7株,脑脊液培养3株,腹水培养2株,中段尿液培养1株。采用纸片扩散法进行抗菌药物敏感性试验。结果肺炎链球菌药物敏感性:青霉素G药物敏感率为97.35%(147/151),莫西沙星、左氧氟沙星敏感率分别为92.06%(139/151)和90.73%(137/151);肺炎链球菌对红霉素、阿奇霉素及克林霉素耐药明显,耐药率分别为98.01%(148/151)、97.35%(147/151)及95.36%(144/151);未发现对万古霉素和利奈唑烷耐药菌株。结论肺炎链球菌对大环内酯类及克林霉素均有很高的耐药性,对青霉素G及喹诺酮类及糖苷类抗生素有很高的药物敏感性。青霉素G作为廉价经济的抗生素,仍可考虑作为肺炎链球菌首选抗感染治疗药物。 [url=]更多[/url][url=]还原[/url]

a****1

这种症状的支气管肺炎儿科多的是，我觉得没什么好讨论的，上二代头孢或对球菌作用强的三代，如罗氏，每公斤体重50mg，单用就可以了。
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邓***生

1， 根据病史及体检应当初步诊断什么病？依据？  支气管肺炎，右下肺炎，依据为   咳嗽发热病程已10天，应用药物治疗不佳 。 双肺呼吸音粗，右肺可闻及中小水泡音                          
2.  为确诊应当进行哪些检查？处于保护未成年人， 不建议X线，CT等辐射检查，患儿病情不是太重，体格检查足矣  ，也可以做痰检，血常规，此患儿未见血常规，CRP，最基础的检查

3.  应当和那些常见病鉴别？说出鉴别要点，

大叶性肺炎，起病聚急，发病快，铁锈色痰，
间质肺炎，
支原体，衣原体肺炎，这个用阿奇应该是有效的，         
支气管哮喘，这个要有过敏史，反复发作史                           

4.  具体的诊疗计划？（具体的用药）

如果是我治疗这个病人，首先血常规，CRP要做，分清细菌感染或病毒感染那个为主的

头孢地嗪，  阿糖腺甘，清开灵，支持疗法，VC，肌甘，甲青 这类药物，还有少量丹参针

还要配合口服药物， 中药，这个要个体临时发挥

R****1

支持支气管肺炎，进一步ct,痰培养以及药敏，血常规

g****3

我遇到癌症发烧病人，用中药治疗 有效但难以控制病情，最近几次都是因为发烧住院的，有啥好办法？

f****9

邓州韩医生 发表于 2014-5-18 20:55
1， 根据病史及体检应当初步诊断什么病？依据？  支气管肺炎，右下肺炎，依据为   咳嗽发热病程已10天，应 ...

老师用丹参的机理是什么？

邓***生

活血化瘀，加速病程结束

邓***生

f282602079 发表于 2014-12-23 08:33
老师用丹参的机理是什么？

活血化瘀，加速病程结束