【病例讨论】水肿伴乏力2个月，尿少1周。（2）(答案公布在6楼)

l****1

    患儿男，4岁6个月。主诉：水肿伴乏力2个月，尿少1周。
    现病史：2个月前患儿无明显诱因出现双眼睑水肿，逐渐波及双下肢，为可凹性。近l周来尿少，伴胸闷，不伴头晕、头痛，曾就诊于当地医院，予利尿治疗(具体不详)，无明显疗效，转诊入院。病来精神差，食欲差，尿少，大便正常。
    既往史：既往健康。否认药物、食物过敏史，否认肾脏病史。
    个人史：第1胎第1产，足月顺产。按计划疫苗接种，生长发育同同龄儿童。
    家族史：家庭成员健康。
    体格检查：体温36．3℃，呼吸23次／min，脉搏116次／min，血压90／60 mmHg.发育正常，精神萎靡，双眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，皮肤黏膜无黄染、无皮疹、无出血点。浅表淋巴结无肿大；咽不红，扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿哕音；心前区无隆起，心尖搏动弥散，心界扩大，
心律116次／min，律齐，心音略低顿，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音；腹平软，肝肋下2 cm，质中，边锐，表面光滑，无触痛，脾未及；移动性浊音阴性。脊柱四肢活动无受限，神经系统查体未见异常。阴囊无水肿。
    辅助检查：血常规示白细胞6．9 X 109／L，其中淋巴细胞0．48、中性粒细胞0．38、单核细胞0．14；血红蛋白118 g／L；血小板303×109／L。红细胞沉降率27 mm／h。尿常规无异常。血生化检查：乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均升高，血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)正常。脑利钠肽明显升高。C-反应蛋白28 mg／L。抗链球菌溶血素“O”  (ASO)阴性。补体C3 1.57 g／L(正常值0．6～1．5 g／L)，C4正常。X线胸片示心脏向左下扩大。心电图示ST-T改变。超声心动图示左心室扩大，射血分数15％。
    根据以上信息，可初步做出哪些初步诊断，下一步应进行哪些检查，应与哪些疾病鉴别，如何处理?

x****g

初步诊断心衰，查肝肾功能，尿常规，与肾炎，肾病鉴别。

笨*

急性肾炎与病毒性心肌炎鉴别  尿蛋白，肾功能等。治法不用说。

周**2

1，血生化检查：乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均升高，说明心肌有损伤
2，X线，心脏B超示左心室扩大，射血分数15%，说明有左心衰
3，咽无充血扁桃体不大，血压正常，肾功能正常，血常规正常，抗O正常，补体C3无降低，可排除急性肾炎
4，综合以上，考虑病毒性心肌炎

这只是本人的愚见，供参考

阿**哥

    该患儿男4岁6个月，水肿伴乏力2个月，尿少1周；既往健康，无药物、食物过敏史，无肾脏病史，生长发育同同龄儿童；无呼吸道、消化道临床表现及体征；虽有尿少、双眼睑水肿、双下肢可凹性水肿等，但尿常规无异常，血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)正常等，可初步排除泌尿系统疾病可能；各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音，心动图表现，抗链球菌溶血素“O”(ASO)阴性等，可初步排除风湿性心肌炎、先天性房室传导阻滞及自身免疫性疾病等。

    一.初步诊断：结合临床表现及辅查等，该患儿主要考虑急性心肌炎合并心功能障碍，诊断及依据

    1.小儿病毒性心肌炎：体温36．3℃，呼吸23次／min，脉搏116次／min，血压90／60 mmHg.发育正常，血常规示白细胞6．9 X 109／L，其中淋巴细胞0．48、中性粒细胞0．38、单核细胞0．14；血生化检查：乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均升高， C-反应蛋白28 mg／L、补体C3 1.57 g／L升高。X线胸片示心脏向左下扩大。心电图示ST-T改变。

    2.无症状性心力衰竭：乏力、精神萎靡，尿少，双眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，心尖搏动弥散，心界扩大，心律116次／min，律齐，心音略低顿，脑利钠肽明显升高。超声心动图示左心室扩大，射血分数15％。

    二.应进行的检查：完善实验室检查，血气分析，测定血电解质，肝肾功能，心、肾脏CT或MRI检查等。

    三.应与以下疾病鉴别：

　　1.风湿性心肌炎：多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心前区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。抗链“O”增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。

　　2.先天性房室传导阻滞：多为三度阻滞，患儿病史中可有晕厥和Adams-Stokes综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示三度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。

　　3.自身免疫性疾病  多见全身型幼年型类风湿性结节和红斑狼疮。全身型幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。

    4. 肾炎：是一组急性起病，不同病因所致的感染后免疫反应引起的弥漫性肾小球损害性疾病。临床上以水肿、尿少、血尿及高血压为主要表现，一般病程约4－6周。

    5.肾病综合征：是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量白蛋白自尿中丢失，引起一系列病理生理改变的一个临床综合征。本病的特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿、高脂血症和高凝状态。

    四.治疗方面：主要是消除病因及诱因，根据相关检查结果给予补充水、电解质等，以改善血流动力学，维护衰竭的心脏等。

l****1

应作检查包括：复查尿常规、腹部B超、血抗磷脂抗体、血清cTNI水平、结核菌素试验、心脏磁共振。
    患者复查结果如下：尿常规正常，腹部B超显示肝、脾、肾、胰腺正常，血抗磷脂抗体阳性，血清oTNI水平明显升高，结核菌素试验(+)，心脏核磁共振显示左心室增大，阶段反转恢复及梯度回波序列(IR-GRE)检查显示延迟增强表现。
    最后诊断：扩张型心肌病，炎症性。
    诊断依据：
    (1)学龄前起病；
    (2)临床表现为心力衰竭(症状、体征、脑利钠肽升高，超声心动图EF明显降低)；
    (3)心脏扩大(查体、x线胸片、超声心动图、心脏磁共振)；
    (4) 有炎症性心肌病提示依据，包括病史短、心肌酶高、心电图中sT-T改变、血抗磷脂抗体阳性、心脏磁共振显示阶段反转恢复及梯度回波序列(IR-GRE)检查显示延迟增强表现。鉴别诊断：肾小球肾炎、心内膜弹力纤维增生症、缩窄性心包炎、限制性心肌病。

     治疗：静脉丙种球蛋白或。肾上腺糖皮质激素、强心、利尿、血管扩张剂、对症支持治疗。