一例肺心病的诊断治疗与鉴别诊断讨论

医****术

患者，女性，60岁。
20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。
　
体格检查：

T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：15.0/10.0kPa（112/75mmHg）。
神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性啰音。
剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心律：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。
　
辅助检查：
　
1. 心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；
2. 胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。
　
[入院诊断] 慢性肺源性心脏病；
　
　

讨论与分析

1．诊断依据：


　
2．治疗方法





3.鉴别诊断

周**2

对于肺心病的病人，还是应该先有效抗感染和改善通气，水肿会消退的

你***天

病史同前：
根据患者既往史以及临床表现和相关实验室检查：
诊断为：1、Copd急性发作
            2、肺源性心脏病
            3、右心衰竭
诊断依据：1、患者女性，20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。
               2、剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心律：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。
               3、 心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；
2. 胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。
治疗方法：
      建议：1、积极抗炎抗感染，可做痰培养+药敏试验，根据结果选择抗生素。
               2、通畅呼吸道改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻导管或者面罩给氧。
               3、控制 心力衰竭，利尿剂、正性肌力、血管扩张要的应用。
               4、积极处理并发症，并加强护理工作
               5、控制心律失常和抗凝治疗
               6、完善相关实验室检查及影像学检查。
鉴别诊断：
               1、风湿性心脏病   本病常有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜病变，X线、超声心动图有特殊表现。
               2、原发性心肌病   本病多位全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等。

医****术

患者发病20余年并且反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显属于逐渐加重的病理过程，逼迫端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，属于COPD 的典型表现，由于患者发病时间长肺功能逐渐下降导致肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病情况形成，
诊断，根据病史、临床表现、有关检查证实有肺动脉高压或右心室肥厚增大，失代偿以呼吸衰竭和右心衰竭为主，可做出临床诊断。
治疗方法，肺部感染是肺心病急性加重常见的原因，控制肺部感染才能使病情好转，为改善通气功能，应清除口咽部分泌物，防止胃内容物反流至气管，经常变换**，鼓励用力咳嗽以利排痰。久病体弱、无力咳痰者，咳嗽时用手轻拍患者背部协助排痰。如通气严重不足、神志不清、咳嗽反射迟钝且痰多、黏稠、阻塞呼吸道者，应建立人工气道，定期吸痰。湿化气道及痰液。可用黏液溶解剂和祛痰剂。同时应用扩张支气管改善通气的药物。支气管舒张药 ①选择性β2受体兴奋药；②茶碱类药物。
（2）消除气道非特异性炎症 常用**，吸入药物有倍氯米松（必可酮）。皮质激素类药物的剂量因人而异，不宜过大，以免引起不良的后果。 缺氧不伴二氧化碳潴留（Ⅰ型呼衰）的氧疗应给予高流量吸氧（>35%），使PaO2提高到8kPa（60mmHg）或SaO2达90%以上。吸高浓度氧时间不宜过长，以免发生氧中毒。缺氧伴二氧化碳潴留（Ⅱ型呼衰）的氧疗应予以低流量持续吸氧。氧疗可采用双腔鼻管、鼻导管或面罩进行吸氧，以1～2L/min的氧流量吸入。
呼吸兴奋药 呼吸兴奋药包括有**（可拉明）、洛贝林、多沙普仑、都可喜等。嗜睡的患者可先静脉缓慢推注。密切观察患者的睫毛反应、意识状态、呼吸频率、动脉血气的变化，以便调节剂量。
机械通气 严重呼衰患者，应及早进行机械通气。
4.纠正酸碱失衡和电解质紊乱肺心病急性加重期容易出现酸碱失衡和电解质紊乱，常见呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。呼吸性酸中毒的治疗，在于改善通气，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，pH明显降低，当pH<7.2时，治疗上除注意改善通气外，还应根据情况静滴碳酸氢钠溶液，边治疗边观察，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，大多与低血钾、低血氯有关，应注意补充氯化钾。危重患者可能出现三重性酸碱失衡。电解质紊乱应连续监测，针对性治疗。除对钾、钠、氯、钙及镁等电解质监测外，还重视低磷血症问题氧疗是治疗肺动脉高压的措施之一肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者通常在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或较重患者，可适当选用利尿、正性肌力药利尿药 消除水肿，减少血容量和减轻右心负荷。应用原则是少量顿服法应用。
（2）正性肌力药 用药前纠正缺氧，防止低钾血症，以免发生洋地黄药物毒性反应。应用指征是：①感染得到控制，低氧血症已纠正，使用利尿药不能得到良好的疗效而反复水肿的心力衰竭者；②无明显感染的以右心衰竭为主要表现者；③出现急性左心衰竭者；④合并室上性快速性心律失常，如室上性心动过速、心房颤动伴快速心室率者。肺心病因严重低氧血症和高碳酸血症常合并肺性脑病，临床上出现神经精神症状和颅内高压、脑水肿等表现。应尽快降低颅内压，减轻脑水肿，并控制其神经精神症状。①脱水药 选用20%甘露醇快速静脉滴注，1～2次/天。用药期密切注意血电解质改变。②皮质激素 必须与有效抗生素及保护胃黏膜药物，如枸橼酸铋钾（得乐）、复方铝酸铋（胃必治）等配合使用，以免发生呼吸道感染恶化和诱发上消化道出血。大多采用**、氨茶碱及**加于5%葡萄糖液中静脉滴注，视病情轻重，每天给予1～3剂，待肺性脑病症状缓解，脑水肿减轻后，可减量而至停用。