利尿药是一类直接作用于肾脏，影响尿的生成过程，促进电解质和水的排出，增加尿量，消除水肿的药物。
一、利尿药作用的生理学基础
尿液的生成：肾小球滤过、肾小管和[根据相关法规进行屏蔽]管的重吸收及分泌。
利尿药通过作用于肾单位的不同部位、不同环节而产生利尿作用。
（一）肾小球的滤过
血液流经肾小球时，低分子物质和水经肾小球滤过，形成原尿，原尿中99%的水和钠在肾小管被重吸收，仅1%左右成为终尿，被排出体外。
增加肾小球滤过率的药物，对终尿的形成影响小，基本无利尿作用。
肾滤过严重降低的患者，应用强心苷、氨茶碱、多巴胺等，通过加强心肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流量和肾小球滤过率，也能利尿。
（二）肾小管和[根据相关法规进行屏蔽]管的重吸收和分泌
1.近曲小管
原尿中60%-70%的Na+在近曲小管重吸收。
机制：
二氧化碳和水→碳酸酐酶催化→碳酸→水解→H+。通过管腔侧Na+-H+交换、基膜侧Na+，K+-ATP酶（Na+泵）转运。
碳酸酐酶抑制药：减少H+生成而利尿，但较弱。
2.髓袢升支粗段
原尿中约1／3的Na+在此段被重吸收。
机制：氯化钠的重吸收，依赖于管腔膜上的Na+-K+-2C1-同向转运机制，将管腔内的Na+、K+和2Cl-同向转运至细胞内，Na+再吸收入血，K+返回管腔内。
此过程无水的重吸收，造成尿液稀释，肾髓质高渗的现象。
当低渗尿流经高渗髓质中的[根据相关法规进行屏蔽]管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。
袢利尿药，如**等：抑制Na+-K+-2Cl-同向转运机制，产生强效利尿作用。
3.远曲小管和[根据相关法规进行屏蔽]管
此段有5%～10%的Na+被重吸收。
机制：
通过Na+-Cl-同向转运机制，将Na+、Cl-同向转运至细胞内，转运速率较粗段为慢。
存在H+-Na+交换、K+-Na+交换。
醛固酮促进的Na+重吸收和K+的分泌。
噻嗪类：抑制Na+-C1-同向转运系统，发挥利尿作用。
二、利尿药的分类
常用利尿药按它们的作用强度和部位分为三类：
1.强效利尿药
主要作用于肾小管髓袢升支粗段髓质部和皮质部，干扰Na+-K+-2C1-同向转运系统，利尿作用强大，也称袢利尿药，如**、依他尼酸、利尿酸及布美他尼等。
2.中效利尿药
主要作用于远曲小管近端的Na+-C1-同向转运系统，利尿作用中等，如噻嗪类、氯噻酮等。
3.低效利尿药
主要作用于远曲小管远端和[根据相关法规进行屏蔽]管，利尿作用弱于上述两类。主要有钠通道阻滞药，如氨苯喋啶、阿米洛利，醛固酮受体抑制药，螺内酯。
作用于近曲小管，碳酸酐酶抑制药，乙酰唑胺等。
二、常用利尿药
（一）强效利尿药
**
【体内过程】
**（呋喃苯氨酸，速尿），口服吸收快，约0.5h生效，1～2h达高峰，持续6～8h；静脉注射后5～10min起效。
约98%的药物与血浆蛋白结合，大部分以原形形式从尿中排出。
【药理作用】
1.利尿作用
抑制髓袢升支粗段的Na+-K+-2C1-同向转运系统→减少氯化钠的重吸收→尿液稀释减少、髓质间液渗透压降低→浓缩能力下降，当尿液流经[根据相关法规进行屏蔽]管时，水的重吸收减少。
作用迅速、强大而短暂。有明显的个体差异，用药应做到剂量个体化。
不受酸碱平衡失调、电解质紊乱的影响。
利尿时Na+、K+、C1-的排出显著增加；抑制Ca2+、Mg 2+的重吸收，促进Ca2+、Mg 2+的排出。
利尿时易引起低血钾、低盐综合征及低氯性碱中毒。产生低镁血症，Ca2+流经远曲小管时被重吸收，较少产生低钙血症。
使尿酸排出减少。
2.扩血管作用
直接扩张小动脉，减轻心脏负荷，减低肾血管阻力，增加肾血流量。
机制：抑制前列腺素分解酶，增加前列腺素E2含量有关，与利尿作用无关。
【临床应用】
1.严重水肿
对心、肝、肾性水肿等各类水肿均有效。主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿、严重水肿。
利尿作用强大，易引起电解质紊乱，一般不作常规使用。
2.急性
肺水肿、
脑水肿
静脉注射→迅速扩张血管、利尿、降低血容量→回心血量减少，减轻心脏负荷→消除左
心衰竭引起的急性肺水肿。是急性肺水肿的迅速有效的治疗手段之一。
利尿→血液浓缩，血浆渗透压增高→降低颅内压→消除脑水肿。对脑水肿合并心衰者尤为适用。
3.急慢性
肾衰竭
增加肾血流量→缺血区肾血流增加更明显，对急性肾衰早期的少尿、肾缺血有明显改善作用；
利尿→冲洗肾小管，防止肾小管的萎缩和坏死，不延缓肾衰的进程。
大剂量**可以治疗慢性肾衰，增加尿量，其他药物无效时，仍然能产生作用。用于急性肾衰早期的防止，
禁用于无尿的肾衰患者。
4.加速某些毒物的排泄
应用本类药物，结合输液，使尿量增加，在一天内达到5L以上。
主要用于某些经肾排泄的药物中毒的抢救，如长效**类、水杨酸类、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。
5.高钙血症
抑制Ca2+的重吸收，降低血钙。
通过联合静脉输入生理盐水，大大增加Ca2+的排泄。迅速控制高钙血症。
【不良反应】
1.水与电解质紊乱
由于强烈的利尿作用使电解质和水的排出增加，可引起低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症、低血压，长期应用还可引起低血镁。
应注意及时补充钾盐、或加服留钾利尿药，以避免或减少低血钾症的发生。
低氯性碱血症是由于**增加盐、水的排泄，加强[根据相关法规进行屏蔽]管K +和H+的分泌所致。
长期应用还可引起高尿酸血症，诱发或加重
痛风。
2.耳毒性
表现为眩晕、
耳鸣、听力减退或暂时性
耳聋，呈剂量依赖性。
机制：可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变，耳蜗基底膜细胞损伤有关。
肾功能不全、或同时使用其他耳毒性药物，如合用氨基糖苷类抗生素时，较易发生耳毒性，应避免与氨基糖苷类抗生素合用。
3.其他
可有恶心、呕吐，停药后消失，重者可出现胃肠出血。
偶致皮疹、嗜酸细胞增多、白细胞及血小板减少等
过敏反应和骨髓抑制等。
严重肝功能不全、
糖尿病、痛风及小儿慎用。高氮质血症及孕妇忌用。
血浆蛋白结合率极高，与其他血浆蛋白结合率高的药物，如华法林等合用，可使血浆游离药物浓度升高，引起不良反应或中毒。
本类药物还有依他尼酸（利尿酸）、布美他尼（丁氧苯酸），其作用机制、用途、不良反应、禁忌等与**相似。
（二）中效利尿药
噻嗪类
噻嗪类，有相似的基本结构，差别在部分取代基上。
利尿作用基本相似，作用强度、起效速度和维持时间不同。包括：
●氢**，是本类药物的典型代表。
●**
●苄氟噻嗪
●环戊噻嗪
●氯噻酮（氯酞酮）
●吲达帕胺等。
【药理作用】
1.利尿作用
利尿作用中等。
机制：抑制远曲小管近端Na +-C1-同向转运系统，抑制氯化钠重吸收，肾小管管腔渗透压增高，水重吸收减少而利尿。
转运至远曲小管的Na +增加，促进了K+-Na +交换。尿中除排出Na +、C1-外，K +的排泄也增多，长期服用可引起低血钾。
轻度抑制碳酸酐酶，抑制H+-Na+交换而利尿。H+-Na+交换受抑制，K +-Na +交换增加，可导致低血钾。
可减少尿酸排泄，促进Ca2+重吸收、促进Mg 2+的排出。
2.降压作用
常用的降压药。
用药早期：通过利尿、血容量减少而降压；
长期用药：通过排钠较多，血管对儿茶酚胺的敏感性降低，血管扩张而产生降压作用。
3.抗利尿作用
噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量、口渴症状。
机制：排钠→血浆渗透压降低→减轻口渴感。
【临床应用】
1.水肿
轻、中度心源性水肿的首选药物，也是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。
肾性水肿，疗效与肾功能损害程度有关，受损较轻者效果较好。可能引起肾小球滤过率下降，故肾功能不全者慎用。
肝性水肿，与螺内酯合用效果虽好，但易致血氨升高，有加重肝性脑病的危险，应慎用。
2.
高血压病
治疗高血压的基础药物之一，多与其他降压药合用，可减少后者的剂量，减少副作用。
3.尿崩症
可用于轻型尿崩症、加压素无效的垂体性尿崩症。
【不良反应】
1.电解质紊乱
长期应用可引起低血钾、低血钠、低血氯等，其中低血钾较常见，与丢钾性药物如强心苷、氢化可的松合用尤易发生，应及时补钾或合用留钾利尿药。
抑制碳酸酐酶，减少H+分泌，使氨排出减少，可引起血氨升高，故肝功能不全、
肝硬化患者慎用，以防引起肝性脑病。
2高尿酸血症
噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，减少尿酸排出，引起高尿酸血症，痛风患者慎用。
3.代谢变化
抑制胰岛素的分泌、减少组织利用葡萄糖，可导致高血糖；增加血清胆固醇和低密度脂蛋白。
糖尿病、高脂血症患者慎用。
4.其他
偶致过敏性皮疹、
皮炎（包括光敏性皮炎）、粒细胞及血小板减少等，严重的可见溶血性
贫血、坏死性
胰腺炎等。
（三）低效利尿药
氨苯蝶啶和阿米洛利
氨苯喋啶（三氨蝶呤），在肝脏代谢，其活性形式及代谢物从肾脏排泄。
阿米洛利（氨氯吡眯）主要以原形经肾脏排泄。
氨苯喋啶消除途径广泛，t1／2比阿米洛利短，前者为4.2h，后者为6～9h，氨苯喋啶需频繁用药。
主要作用于远曲小管远端和[根据相关法规进行屏蔽]管，直接阻止管腔钠通道，减少Na+的重吸收，使Na +的排出增加而利尿；同时抑制Na +-K +交换，伴有血钾升高。
在临床上常与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿。单用疗效较差，常与噻嗪类合用。
不良反应：
高血钾和消化道症状恶心、呕吐、
腹泻等。
氨苯喋啶抑制二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏，肝硬化病人服用此药，可发生巨幼红细胞性贫血。
螺内酯
螺内酯（安体舒通），作用部位在远曲小管和[根据相关法规进行屏蔽]管，对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱。
化学结构与醛固酮相似，竞争性与胞浆中的醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，是保钾利尿药。利尿作用与醛固酮水平有关。
作用弱而缓慢，服药后1天起效，2～4天达最大效应，长期使用效果可能减弱。
主要用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，如充血性
心力衰竭、肝硬化、
肾病综合征。作用弱，常与其他利尿药合用。
不良反应较轻，少数患者可引起
头痛、困倦、精神紊乱等。但久用可引起高血钾，肾功能不良尤易发生，故肾功能不全者禁用。
此外，还有性激素样副作用，可引起男子**女性化和性功能障碍、妇女多毛症等，停药后可迅速恢复。
本药还可致消化道功能紊乱，甚至出血，溃疡病人禁用。
乙酰唑胺（醋唑磺胺），主要通过抑制近曲小管碳酸酐酶的活性，抑制HCO3-的重吸收，使尿中HCO3-、K+和水的排出增多，而产生利尿作用。目前临床一般不作利尿药用。
抑制眼睫状体向房水中分泌HCO3-，减少房水的生成，降低眼内压，临床主要用于治疗
青光眼。
发表于 2014-5-12 12:37
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