肛直环硬化的机理及手术治疗对策

靳*领 · 发表于 2014-5-7 19:59

原来一直认为肛直环硬化是外括约肌深部受到炎性浸润造成的肌纤维粘连，最近治疗了1例肛直环硬化，术中探查发现是肛提肌和耻骨直肠肌的硬化。男性，24岁。2月前因“**部持续性坠涨7天”在某医院行切开挂线术，术后1月切口愈合，仍感觉**坠胀，间断性肛内留出少量脓液。指诊：肛直环3—6—9点发硬，收缩和舒张度差。诊断：高位肌间瘘。骶麻下行高位肛瘘引流术。术后如图：将6点放射状切开，齿线处内口以下切开，沿内括约肌钝性分离到肛提肌，搔刮腐烂组织；5、7点各做一切口，分别从外括约肌深部上方和6点切口深部贯通，挂浮线。

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肛提肌、耻骨直肠肌肌纤维（横纹肌）受到来自外侧隔的炎性浸润形成肛直环硬化，部分伴外括约肌深部的炎性浸润。

手术原则：将炎症外引流，严禁挂断齿线上内括约肌。1、伴坐骨直肠瘘的沿原瘘道挂浮线引流。2、单纯肛直环硬化，在5和7点肛外做切口，和6点切口在外括约肌深部贯通，挂浮线引流。
我们可以把高位肛瘘向肛外蔓延的瘘道看作是人体为了自我寻求更好的引流所形成，当肛直环硬化而肛外没有瘘道时，我们人为造出一个通道，把炎症引流到肛外。

z****5 · 发表于 2014-5-7 22:04

谢谢靳老师的无私分享！
想请教靳老师，不伴肛直环硬化的高位肌间肛瘘或肛管后深间隙脓肿能不能也做这样的挂线引流而不挂断齿线上内括约肌呢？

n****r · 发表于 2014-5-8 20:21

老师好：我觉的可以不作5，7点口，完全可以好，内口没有了，就会好的，我这样作过，后来20多天发现，炎性发硬区软了，和术前根本不一样了，

y****s · 发表于 2014-5-14 20:34

靳老师一直坚持不懈地从事肛瘘和肛周脓肿相关理论研究，并不断通过自己临床实践去检验，这种精神是值得我们大家学习的。并且能将自己所学所思所感，无私的奉献给大家，是很值得敬佩的。
我们现在很多肛肠科大夫，做脓肿肛瘘手术可能还是跟我当初一样依靠所罗门定律，跟着漏管和脓腔走形去被动的做手术，作完手术依然心中茫然。为搞清肛瘘相关解剖及病症特点，我也查过不少资料。很可笑的事情是，我们的肛肠专业书，解剖讲得好的，“三纵四隔”说的清清楚楚，推理的头头是道，可鲜有听说他们在临床工作中有多么出色；有的专业书术式介绍的五花八门，但解剖依据，只告诉你位置高低，范围大小，弄得也是无从下手。
上研究生时，临床经验不足，对疾病认识不深，解剖课纯粹练刀了，回过头来，真希望再有机会，自己好好解剖一下这块结构。说实话，中国的所谓理论突破，包括靳老师介绍的“一纵两隔”理论，都要持怀疑态度，因为真正潜心做学问的人不多了。还好，靳老师给我们提供了一个很好的方法，不断的去学习、研究本专业学科的前沿知识和理论，并不断的用自己的临床实践去检验它。通过近4年来的学习，靳老师的指导，我治疗肛瘘的理念也在一步步发生着改变，思路渐渐变得清晰，临床治疗效果不断提高。
由于条件限制，我们不能做尸体解剖、没法做**彩超、磁共振，不过通过新理论的学习，在临床工作中不断思考，我想大家都会有进步的。
把前面靳老师的帖子贴出来，供大家参考学习。对高位肌间脓肿—瘘的再认识
https://bbs.iiyi.com/thread-2358485-1.html
(出处: 爱爱医医学***)

s****9 · 发表于 2014-5-16 08:59

靳老师在哪所医院工作啊，好想去拜访求教啊，现在我在一家著名中医院进修，感觉这里的老师光忙着做器械手术挣钱了，安于现状，没有认真思考的了，也许他们认为肛肠科手术就这样了，既简单也没什么发展了，靳老师的探索精神值得我学习

j****1 · 发表于 2014-5-16 14:44

记得以前在哪里看过类似视频，当时感觉与诶山雾绕，靳老师一讲解豁然开朗非常感谢，致敬

华* · 发表于 2014-5-20 20:09

低位肛瘘处理内口是关键，高位肛瘘内口上脓腔引流是关键，看到靳老师的方法确实是一种很好的方法，如果能将5、7点橡皮筋改成10号线，不切口，引流改成一半线一半橡皮筋（不知我说的您能听明白吗），当时穿线可能是个难度。

W****8 · 发表于 2014-5-20 21:22

关于这个话题，靳老师也做过讲解，现在又以文字的形式公布于爱爱医上，读了之后又加深了一下印象。靳老师的这个理论为我们在临床上治疗高位肛瘘时又多了一个选择，也有了理论支持！！

M****U · 发表于 2014-5-22 20:20

songsong0219 发表于 2014-5-16 08:59
靳老师在哪所医院工作啊，好想去拜访求教啊，现在我在一家著名中医院进修，感觉这里的老师光忙着做器械手术 ...

四川省中医院？

靳*领 · 发表于 2014-5-25 08:55

本帖最后由靳新领于 2014-5-27 07:45 编辑

如果用上面的方法来做高位的引流，有时候还会引流不畅，后位切口不愈合。为了高位的引流通畅，可以从6点切口植入T管，每日盐水冲洗。高位复杂肛瘘的治疗，其引流是一个难题，怎样把高位部分的炎症给引流出来是手术治疗的重点。
有时候，看着外面的切口也足够大，似乎外面的切口也通到了肛直环的炎症部分，不存在引流不通畅的问题了，但切口仍然长期不愈合，我们又去反复的做，反复的挂，把人烦的要死。经过多例失败的病例仔细观察会发现，这种失败不是内口找的不准，也不是外口不大造成的引流不畅，而是第一次手术把齿线上内括约肌挂断之后，病变部位没有了阻挡，虽然我们把外面的口子开的很大，最终的治疗结果是边引流边污染，其实质是肛直环处的炎症仍然没有得到很好的引流。

陈*宁 · 发表于 2014-5-25 14:15

学习了。谢谢分享。

靳*领 · 发表于 2014-5-28 05:32

肛瘘治疗常犯的错误：1、低级错误——内口找的不准。2、高级错误——高位引流不畅。3、隐形高级错误——高位粪便污染。

w****y · 发表于 2014-5-28 10:09

现在肛瘘的治疗确实进入了瓶颈期，没人去搞基础研究，没人思考总结临床中遇到的问题，勒老师给了我们信心和榜样！

w****y · 发表于 2014-5-28 10:13

勒老师，请教一下，如果第一次挂线时内口不一定正确，那么第二次手术也只做单纯引流吗？要不要进一步检查是否有内口存在？

陈****6 · 发表于 2014-5-28 21:34

学习了。谢谢分享。

s****9 · 发表于 2014-6-2 00:27

本帖最后由 songsong0219 于 2014-6-2 00:29 编辑

靳老师我提个意见，两处高位深部间隙各放置一个冲洗引流管，会比单纯浮线引流更彻底，愈合更快些。有不对之处请指教

t****2 · 发表于 2014-6-8 20:04

靳新领发表于 2014-5-25 08:55
如果用上面的方法来做高位的引流，有时候还会引流不畅，后位切口不愈合。为了高位的引流通畅，可以从6点切 ...

“而是第一次手术把齿线上内括约肌挂断之后，病变部位没有了阻挡，虽然我们把外面的口子开的很大，最终的治疗结果是边引流边污染，其实质是肛直环处的炎症仍然没有得到很好的引流。”
靳斑,不把齿线上内括约肌挂断怎么处理内口呢？

靳*领 · 发表于 2014-6-8 20:16

songsong0219 发表于 2014-6-2 00:27
靳老师我提个意见，两处高位深部间隙各放置一个冲洗引流管，会比单纯浮线引流更彻底，愈合更快些。有不对之 ...

一根T管足矣，如果放两根管子，坐下来会有多么不舒服。

靳*领 · 发表于 2014-6-8 20:17

tangyinlang2 发表于 2014-6-8 20:04
“而是第一次手术把齿线上内括约肌挂断之后，病变部位没有了阻挡，虽然我们把外面的口子开的很大，最终的 ...

哪本书上说处理内口非得挂齿线上内括约肌？

d****e · 发表于 2014-6-27 01:13

恭喜您，此文入选爱爱医电子杂志2014年第6期，请点击2014年《爱爱医》杂志6月刊作者稿酬福利金领取处领取积分和鲜花，爱爱医杂志感谢您的支持！

l****l · 发表于 2014-6-27 20:48

开来还的多学习

山****2 · 发表于 2014-8-24 22:21

jdsd19780201 发表于 2014-5-16 14:44
记得以前在哪里看过类似视频，当时感觉与诶山雾绕，靳老师一讲解豁然开朗非常感谢，致敬

云山雾绕吧，迷糊不清的意思。

湖**间 · 发表于 2015-2-3 13:25

受益匪浅！

绿*园 · 发表于 2015-2-3 20:49

肛瘘手术的要点：1.探清是单纯性肛瘘还是复杂性肛瘘；是高位肛瘘还是低位肛瘘。 2.确切地探清内口的位置，并且正确处理好内口。3.窦道搔刮后要做到引流充分通畅。4.紧线和浮线的合理应用和术后的管理。

绿*园 · 发表于 2015-2-3 20:51

这是我的想法，不知是否正确。

青****肠 · 发表于 2015-9-14 08:50

高位复杂瘘，学习了

w****3 · 发表于 2017-12-3 11:03

我们可以把高位肛瘘向肛外蔓延的瘘道看作是人体为了自我寻求更好的引流所形成，当肛直环硬化而肛外没有瘘道时，我们人为造出一个通道，把炎症引流到肛外。

w****3 · 发表于 2017-12-3 11:12

感谢老师，每次看老师的帖子都深受启发

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