复杂病例讨论：关键在于学习

公**秋

一般我不大喜欢发布复杂的病例讨论，因为作为版主，怕自己功力不深，无法驾驭这些高难度的病例。尝试着发布一些简单的病例吧，学习价值似乎又不大。反复思索，本着认真学习的态度，还是觉得一些复杂的病例有利于提高学习，所以还是斗胆发布一些相关病例。如果能得到大家的支持，一起讨论，便最好。这些病例不是要大家去猜测病例的结果是什么，而是要大家在看完病例后，说说自己的想法，从这个病例你学到了什么？如果是你，你会怎么做？

这才是这些病例讨论的研究价值所在。


                                                                                                          -------公孙少秋


病例1：患者男，40岁，农民，因“间断咳嗽、咳痰、胸闷6个月”就诊。于2010年6月5日患者开始出现咳嗽、咳痰，剧烈咳嗽时伴胸闷，无发热，就诊于当地某三甲医院，胸部CT平扫及增强扫描结果显示“右上肺叶不规则厚壁空洞，左上肺、右中叶及双肺下叶多发性小结节，左下肺小空洞影，纵膈及肺门多发淋巴结肿大”。拟诊“肺癌并纵膈、肺门淋巴结及多发肺转移”（如图1-5所示）。

第一问：考虑什么？肺部空洞的鉴别？下一步应该如何着手？

（续）在CT引导下行经皮肺脏穿刺活检术，穿刺部位为右上肺空洞壁组织，病理结果提示“符合结核样改变”（如图6）。

第二问：诊断明确了吗？你操作过穿刺吗？具体有哪些需要注意的事项？好了，下一步准备抗结核治疗了吗？还需要进行其他结核的检查吗？

（续）患者自述，2002年曾患“双肺结核并右侧顽固性气胸”，当时住院治疗，给予“2HRZE/4HR”（H:异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）方案抗结核治疗，并接受经胸腔闭式引流管注入医用滑石粉行“胸膜粘连术”，当时治疗后患者临床症状消失，X线胸片提示“左肺结核空洞闭合但右上肺呈小厚壁净化空洞，气胸消失”。当地医院按“肺结核”复发病例给予“阿米卡星、左氧氟沙星、对氨基水杨酸、异烟肼、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺”抗结核治疗。

第三问：似乎结核诊断无疑了？还是问，空洞的鉴别？结核二线药物治疗你常用吗？你猜猜经经抗结核后疗效如何？

（续）3个月后患者咳嗽、咳痰仍间断反复，伴活动及剧烈咳嗽后胸闷并加剧，无咯血、声嘶及发热等症状，痰涂片及培养均未发现致病菌，复查胸部CT提示“双肺病灶及淋巴结肿大较上次CT检查恶化进展，仍考虑肺癌并肺门、纵膈淋巴结及多发肺转移”（图7）。鉴于此，于2010年9月10日复行CT引导下经皮肺脏穿刺活检术，穿刺部位纵膈内第5组淋巴结病理活检仍提示“符合结核改变”（图8）。

第四问：晕了，到底是肺癌还是肺结核？病理检查不是金标准吗？肺结核的痰涂片和痰培养阳性率高吗？下一步怎么着手？

（续）当地医院考虑为“耐多药结核病、广泛耐药结核病“可能性大，更改抗结核药物为”卷曲霉素、莫西沙星、对氨基水杨酸钠、阿莫西林克拉维酸、乙胺丁醇“抗结核治疗。治疗3个月后复查CT，示”肺及纵膈病灶较原来CT影像学进展恶化“，建议患者到上级医院进一步诊断和治疗。患者分别就诊于北京某两家著名三甲医院，会诊意见分别为：肺癌、肺及纵膈内多发转移；肺结核合并肺癌，肺及纵膈内多发转移。

第五问：还是肺癌、肺结核？下一步呢？

（续）为进一步诊断和治疗，患者于2010年12月6日入住首都医科大学附属北京胸科医院。

OK，到此先吧，大家可以说说自己的看法，适时公布结果。

（声明：本病例为科室讨论病例，出自中华结核和呼吸杂志2013年某期）

公**秋

图1-8

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公**秋

入院体检：患者生命体征稳定，未见明显呼吸困难。一般情况可，浅表淋巴结未触及。右上肺呼吸音减弱，未闻及干湿性哕音。余检查未见阳性体征。

实验室化验及诊断仪器检查：血、尿、便常规及肝。肾功能均无异常发现；痰集菌法查抗酸杆菌3次均阴性；胸部CT平扫及增强扫描提示肺部病灶及纵隔肺门淋巴结肿大，拟诊：右上周围型肺癌并双肺、肺门及纵隔淋巴结多发转移(图9～13)。支气管镜检查：气道结构无异常发现，刷检及灌洗均未发现致病菌(包括抗酸杆菌和真菌等)及肿瘤细胞；血液结缔组织病相关抗体检测均为阴性。

依据患者上述病史、临床表现、现有辅助检查及治疗史，嘱患者暂按原方案抗结核治疗，收住院行胸腔镜活检术进一步确诊。于左胸腔进镜，取材部位分别为左肺上叶后段病灶、左下肺空洞及左侧第6组淋巴结，病理结果均提示慢性肉芽肿性炎症伴坏死，符合结核病特点。抗酸染色未发现抗酸杆菌(图14)。追问病史，患者曾于2010年1月6日因车祸外伤住院，当时胸部cT提示“右上肺空洞并气液平面”，痰3次集菌法查抗酸杆菌均阴性，先后给予“头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星”等抗感染治疗近4周。随后对组织学标本做特殊染色，PAS染色查到散在曲霉，六胺银染色阳性，阿辛蓝一过碘酸品红(AB／PAS)染色和松卡染色均阴性，免疫组织化学染色免疫表型蛋白CDla和S-100蛋白均阴性，CD68阳性，结果提示真菌感染(图15)。结合患者多种标本均未发现结核分枝杆菌、先后更换正规抗痨方案疗效均不佳，考虑结核病复发或耐药依据不足，停用抗结核药物，给予伏立康唑等抗真菌药物治疗6个月余，复查影像学提示肺部空洞闭合、病灶明显吸收，未见肿大淋巴结(图16～20)，经随访未再复发。

公**秋

肺部空洞的鉴别。

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公**秋

继续，肺部空洞的鉴别。

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公**秋

关于肺部空洞的鉴别，本版内容很多，有兴趣的同学可以搜搜。

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肺部空洞（样）病灶的影像诊断1.ppt (2.12 MB, 下载次数: 5)

2014-5-7 18:58 上传

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阿**哥

我就抛砖引玉，先来说下看法：

    病例特点：该患者临床表现仅为轻微咳嗽、咳痰，剧咳时伴胸闷，无发热等，无典型的临床表现及体征；   胸部CT平扫及增强扫描结果显示“右上肺叶不规则厚壁空洞，左上肺、右中叶及双肺下叶多发性小结节，左下肺小空洞影，纵膈及肺门多发淋巴结肿大”，不具备肺部结核病的典型影像改变，而是较符合周围型肺癌并肺内及纵隔肺门淋巴结转移的影像表现；病理活检多次提示“符合结核改变”；经反复给予抗生素、抗结核药物等治疗无效，治疗3个月后复查CT，示“肺及纵膈病灶较原来CT影像学进展恶化”等。

    肺部空洞的鉴别：

    1.肺内空洞多见于：周围型支气管肺癌、肺结核、纤维空洞、肺脓肿、肺霉菌病等疾病。

    2.各自主要征象：

    1）周围型肺癌主要有分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、胸凹陷征、血管集束征及空洞、钙化；

    2）典型的结核空洞影像则表现为薄壁空腔影，内壁光整，有时有液平，可见引流支气管行，空洞多为薄壁、张力性及净化性空洞及纤维厚壁、干酪厚壁向心型空洞，肿块及结节无毛刺但多伴有卫星灶；

    3）肺脓肿性空洞：多为厚壁空洞，内缘、外缘清，有较明显的气液平面，靠近胸膜的病灶有胸膜反应，表现为脓胸或胸腔积液，可通过支扩或血播到对侧，增强为环形强化等。

    根据病史及影像学、痰涂片及培养、病理活检等检查，结合反复给予抗生素、抗结核药物等治疗无效，应考虑真菌感染可能，诊断为：肺霉菌病？

    考虑诊断依据：

    1.长期反复应用抗生素、抗结核药物史；

    2.无典型结核病的影像改变，痰涂片及培养均未发现致病菌；

    3.无典型肿瘤病理学改变依据等。

    期待更多高手解析，期待正解。