老年病人胃肠道术后如何预防肺部感染？

大*仔

病员田**，男，77岁，因“剑突下疼痛2+月，解暗红色大便半月”入院肿瘤科。院外胃镜检查提示：1.慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂；2.贲门口后壁新生物（性质？）。活检示：贲门口腺癌。入院后诊断考虑：1.贲门腺癌，2.老年性心瓣膜病 心功2级，3.窦性心动过缓。

    入院当时患者及家属不愿手术治疗，故在肿瘤科行了1个周期化疗及半月小剂量放射治疗。后患者反复出现腹痛，腹胀，无法进食，予以强痛定镇痛效果不明显，同时多次请中医科会诊对症治疗，上述症状缓解不明显，患者逐渐消瘦，衰竭。经与患者家属沟通，病员家属经商量后同意手术治疗。故3月31日转入我科，转入后积极术前准备，4月2日在气管插管全麻下行贲门癌根治术，术中探查发现横结肠中段部分肠管明显增厚、僵硬，实性变，长约4cm，局部肠腔几乎完全狭窄，故术中一并行横结肠病变肠管切除术，手术顺利。术后患者精神差，消瘦，衰竭，咳嗽、咳痰困难，予以抗炎（头孢替唑）、营养、支持治疗，同时予以雾化、止咳化痰治疗。加强翻身拍背、协助排痰。4月5日患者出现嗜睡、呼吸困难，咳痰困难，分别请ICU及呼吸内科会诊后予以面罩给氧、床旁吸痰、同时予以多索茶碱静脉滴注治疗，后患者症状有所缓解，但病情反复，4月5日血常规：白细胞记数(WBC):10.33×10⁹/L；红细胞计数(RBC):3.64×10¹²/L；血红蛋白(HGB):109.0g/L；血小板记数(PLT):155.00×10⁹/L；中性粒细胞(NEUT%)：0.909；总蛋白55g/L，白蛋白32.9g/L。4月6日患者肠功能恢复，**排气，予以鼻饲全流质饮食，同时加强营养支持治疗，但患者逐渐消瘦、衰竭，低蛋白血症，咳痰无力；术后患者反复发热，血培养阴性。4月8日患者**排便。术后患者伤口愈合可，未见明显红肿及渗出；4月10日血常规：白细胞记数(WBC):6.6×109/L；红细胞计数(RBC):3.27×1012/L；血红蛋白(HGB):94.0g/L；血小板记数(PLT):94.00×109/L；中性粒细胞(NEUT%)：0.7551；总蛋白49.9g/L，白蛋白27.7g/L。4月11日查房时发现伤口中上段皮下少许波动感，故拆开缝线2针，见皮下积液，暗红色，量少约5ml，无恶臭，整个中上段伤口皮下空虚，腹膜完整，考虑脂肪液化。4月12日08时50分再次床旁换药，敷料未完全浸湿，中上段伤口拆开处组织色泽稍晦暗，无明显脓液，无异味。再次更换敷料后腹带束腹，嘱病员及家属，在病员咳嗽时注意按压腹部，避免伤口裂开。4月12日10时30分患者因剧烈咳嗽后突发明显腹痛，立即拆开敷料见伤口中上段全层裂开，部分小肠膨出，同时切口处可见少许成形大便溢出，可见横结肠吻合口断端，考虑伤口中上段裂开，横结肠吻合口断裂。与患者家属交代病情后急诊全麻下行剖腹探查术，术中见：腹腔无明显粘连及积液，原手术切口中上段全层裂开，横结肠吻合口全层断裂，仅于断裂口周围可见少许成形粪便漏出。食道-胃吻合口愈合好，残胃小弯无裂开及渗漏。术中封闭远端横结肠，行近端横结肠造口术。手术顺利，术后转入ICU治疗。4月13日患者病情稳定后转回我科。继续面罩给氧、抗炎、化痰、抗感染（头孢他啶、甲硝唑、左氧氟沙星等）、营养支持治疗，协助翻身、拍背、排痰，床旁吸痰治疗。但患者精神仍然很差，逐渐消瘦、衰竭，咳嗽无力，咳痰困难。4月17日晚21时左右患者再次出现气紧、呼吸急促26-30次/分，氧饱和度在面罩给氧下约90％左右。立即请ICU会诊后建议行胸部CT检查，同时转ICU治疗，必要时插管，但患者及家属拒绝CT检查及转ICU，反复沟通后无效。4月18日07时患者呼吸急促稍有所缓解，但喉头及双侧肺部可闻及大量痰鸣音及湿鸣音，再次与病员家属交代病情后行胸部CT检查后提示：双侧肺部重症感染，血培养阴性，痰培养：鲍曼不动杆菌（多重耐药）。07时50分转ICU进一步治疗，切口分泌物培养：大肠埃希菌（亚胺培南敏感）。继续控制炎症（头孢哌酮舒巴坦、后改用亚胺培南）、呼吸机辅助呼吸，营养支持治疗，并组织多学科会诊及请上级医院会诊治疗，患者病情逐渐恶化，于2014年5月4日2时30分死亡。


问题：1.整个治疗过程存在的问题？
      2.老年病人术后如何更好的预防肺部感染？

大*仔

为什么没人给意见？？？

袁*灰

这个帖子不知为何没人讨论，我的愚见：总的来说没有原则上的大问题，但此患者术前一般情况已经较差，高龄，应充分估计到术后恢复困难，如其出现肺部感染的可能性，术后出现咳嗽咳痰，应早期行痰培养指导用药，头孢替唑明显是不够的，肺部感染控制不满意，消耗明显，后出现结肠瘘，雪上加霜，因其术前行放疗，横结肠狭窄如是放射性肠炎，一期切除吻合风险很大，可行预防性回肠末端造瘘。个人经验是术后应早期控制肺部感染，如患者咳痰尚可可加强抗感染，促排痰及营养支持，如咳痰困难，应及时气管切开吸痰，靠床旁经口吸痰效果较差

大*仔

袁灰灰 发表于 2014-5-14 00:05
这个帖子不知为何没人讨论，我的愚见：总的来说没有原则上的大问题，但此患者术前一般情况已经较差，高龄， ...

谢谢！病人术后每天20g人血白蛋白及其他静脉营养；术后是行了痰培养的，提示鲍曼不动杆菌（全耐药），切口分泌物提示大肠埃希菌（多重耐药），患者最后死于肺部感染致呼吸衰竭。再问下，对于这种多重耐药甚至全耐药的肺部感染，有无更好的办法或其他更好的经验。求教！附：患者死后，家属有异议，找医院纠缠，最后赔付患者家属6万元。

袁*灰

全耐药鲍曼不动杆菌肺炎估计一半以上都会挂，只有营养支持搞好，看病人造化了，阿门……