房颤射频消融治疗后的老年女性严重心动过缓

x****n · 发表于 2014-5-5 11:13

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-5-5 11:25 编辑

老年女性，74岁，农民。
主诉：因发作性心前区不适，胸闷4年，加重3小时入院
现病史：于4年前始反复发作心前区不适、胸闷，加重时伴气短，多次住院治疗，确诊为持续性房颤，半年前在本市中心医院两次射频消融治疗，转为窦律，症状消失。3小时前自觉症状复发，胸闷难耐，活动后呼吸困难，运动受限，自服“丹参滴丸”无效，急来医院就诊收住院。否认夜间阵发性呼吸困难。否认感冒、咳嗽、咯痰，无咯血，近日食欲不振，睡眠差，尿便正常。
高血压病史20余年，血压最高180/110mmHg，药物控制，血压未监测。糖尿病史6年，注射30/70优泌林预混胰岛素，早10U，晚8U，血糖未监测。
查体：T36℃；P58次分；BP160/80mmHg；R18次分
神志清楚，精神不振，扶入病房；皮肤无黄染，面色无苍白，口唇无紫绀；呼吸略粗，颈静脉无怒张；两肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音；心律58次分，心律整齐，未闻及瓣膜杂音；腹软，无压痛，肠鸣音正常；四肢远端动脉搏动正常；四肢肌力5级，腱反射对称正常，病理征未引出。
心电图：窦性心动过缓，心律57次分，一度房室阻滞，U波增高，异常心电图
心肌酶：
ALT-78U/L（7-40）；AST-48U/L（13-35）；LDH-228U/L（115-220）；CK-125.2U/L（24-190）；CK-MB17.3U/L（0-24）；α-HBDH224.8U/L（95-250）；血清肌钙蛋白I-阴性
血离子、肾功：
K+3.7mmol/L（3.5-5.3）；Na+144mmol/L（137-147）；Cl-101mmol/L（99-110）；BUN-7.1mmol/L（1.69-8.34）；Cr-57ummol/L（44-104）
血糖、血脂：
Glu-5.59mmol/L（3.95-6.11）；TG-1.66mmol/L（0.57-1.72）；TC-5.25mmol/L（3.3-5.6）；LDL-3.23mmol/L（0-3.37）；HDL-1.37mmol/L（0.91-2.06）
尿常规：
尿糖+++ ；尿蛋白-阴性
血常规：
正常
24小时动态心电图：（见下帖）24小时总心搏数67700次，最慢心律38次分，最快心律62次分，房早共4次，可见不分时段ST段轻度下移（心律慢时明显）。
诊断：
冠心病，心律失常，窦性心动过缓；无症状性心肌缺血？慢性心功能不全，心功能3级
高血压病3级，极高危
2型糖尿病
根据以上情况建议到上级医院进行电生理检查，必要时安装起搏器治疗。

讨论：
您认可这个诊断和治疗安排吗？
在社区医疗环境下还应该怎样做？

x****n · 发表于 2014-5-5 11:21

x****n · 发表于 2014-5-9 13:45

这个患者入院时被定式思维误导，直接向病窦方面考虑，仔细追问病史，很容易就发现，患者入院前持续服用比索洛尔（每日晨半片）和胺碘酮（每次1片，每天3次），射频治疗半年后从未间断，也未随诊。可以认为这个患者是药源性心律失常，窦性心动过缓。立即安排停药。3天后症状逐渐减轻消失，入院时日间随机检查心电图和出院前日间随机检查心电图相比变化不大，但是，症状完全消失。嘱患者半月内随诊一次，决定抗心律失常药的使用方法。
3天前电话随访，症状未复发，仍每日口服比索洛尔半片，叮嘱***随诊心电图，至今未来。

绿**涯 · 发表于 2014-5-9 14:54

患者一直服用着负性传导的药物，消融术后窦房结对药物的敏感性增高。除了药物因素外心动过缓可能与肺静脉的电活动对窦房结的抑制有关，也不排除消融术本身对窦房结的损伤。

x****n · 发表于 2014-5-9 15:34

本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-5-9 15:36 编辑

这两张心电图是入院检查和出院前检查的结果：
入院：

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出院：

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李*杰 · 发表于 2014-5-9 18:29

学习了,{MOD}

高****水 · 发表于 2019-10-25 23:50

感谢老师分享病例

[病例讨论] 房颤射频消融治疗后的老年女性严重心动过缓

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