临床上十分有用的学术帖:消化道出血由抗凝治疗导致应采取的预防或治疗措施

冰**可

消化道出血由抗凝治疗导致应采取的预防或治疗措施

近年来，随着抗凝、抗血小板药物的广泛使用，有效降低了心血管事件的危险性，但与此同时，也大大增加了其胃肠道粘膜损伤并出血的风险。

长期双联抗血小板治疗有可能引发消化道出血，甚至导致死亡。对于这些患者，应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。

2008年美国心脏学会《循环》杂志指出：由于非类固醇类抗炎药(NSAID)与抗血小板制剂(如阿司匹林)合用时可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险，故对于这类高危患者应给必要的胃肠道保护性治疗。推荐PPI作为阿司匹林或非类固醇类抗炎药(NSAID)所致消化道损伤的治疗和预防措施。

但近几年，越来越多的研究表明：PPI与氯吡格雷合用时，可能会因共同竞争CYP450同工酶(如：CYP2C19)的相同结合位点而发生药物相互作用，其程度取决于与CYP450同工酶相对亲合力的大小，高亲和力化合物将与酶结合并抑制低亲和力化合物的生物转化，从而显著降低氯吡格雷的抗血小板功能。

2010年ACCF/ACG/AHA专家共识意见更新：同时使用PPIs和氯吡格雷时需要评估心血管和消化道并发症的风险与受益。有上消化道出血病史和/或多种危险因素的患者推荐应用PPI；对上消化道出血风险较低的患者不推荐常规应用PPI类药物。不同类型PPI对于CYP2C19的抑制作用不同。当合用PPI，考虑选择一种对CYP2C19的抑制作用较小或没有作用，从而对氯吡格雷活性代谢产物生成影响较小的PPI。但对于选择何种PPI预防出血，目前尚无明确定论。

基于以上背景，我们连续入选自2012年1月～2012年7月首都医科大学附属北京安贞医院入院行PCI手术，术后合并应用肠溶阿司匹林和氯吡格雷的患者1349例。分为四组进行观察，随访时间为半年。

初步结论：

※ 冠心病PCI术后双联抗血小板治疗患者，予以质子泵抑制剂或质子泵抑制剂联合胃粘膜保护剂口服治疗，可降低消化道出血的发生率，且副作用小。

※ PPI的选择应对CYP2C19代谢影响小的药物。

※ 泮托拉唑对氯比格雷影响小，对患者近期心血管不良事件无明显影响。

※ PCI术后双抗患者的消化道出血发生时间多为术后三个月内，故干预治疗从术后第一天开始，至少维持三至六个月，甚至更长。

※ PCI术后双抗患者消化道出血的危险因素是既往有消化道出血病史、术后应用肝素治疗、心功能差及血小板最大聚集率低。后续观察正在继续进行。

来源:医学***网

王*琦

这样的现实研究是有价值的，接地气解决临床真正需要解决的问题。

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