[误诊]腹胀、腹痛2小时，停止排气、排便1例

b****8

    病例介绍

        主诉及病史 患者男性，60岁。因“腹胀、腹痛2小时”来诊，伴恶心，无呕吐，停止排气、排便。既往有高血压病3年，血压最高达205/100mmHg;有高脂血症2年;2年前曾发生脑梗死(外院诊断及治疗不详)，遗留肢体肌力降低。

        查体 体温36.7℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压137/87mmHg。意识清楚，言语欠流利，心肺查体无明显异常，腹软，全腹压痛，以右侧腹部为著，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音减弱。

        辅助检查 急诊查血白细胞14.1×109/L，中性粒细胞百分比87.6%;C反应蛋白8.9mg/L，D-二聚体1.739mg/L。立位腹部X线示腹部肠腔内可见积气影、小气液平面，未见膈下游离气体;腹部超声检查示胆囊内强回声，脾大，少量腹腔积液;泌尿系超声检查示左肾强回声，前列腺稍大。

        诊疗经过 入院初步诊断为：①腹痛原因待查：不完全性肠梗阻(缺血性肠病?)，胆囊结石，左肾结石;②高血压病3级，极高危;③脑梗死后遗症;④高脂血症。急诊予禁食、持续胃肠减压、肥皂水灌肠、低分子量肝素抗凝及抗感染治疗后，患者排少量稀便，但腹痛、腹胀仍无减轻，复查D-二聚体0.998mg/L。

        入院第2天查腹部超声示腹腔肠管扩张;腹主动脉CT血管造影(CTA)及腹主动脉磁共振血管造影(MRA)示腹主动脉及其分支表现符合动脉硬化改变;中上腹部分肠管管壁增厚并强化。确诊为缺血性肠病，每日予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、肥皂水灌肠、持续胃肠减压，患者仍频发阵发性腹部绞痛，无排气、排便。入院第6天行腹部增强CT示脾内楔形低密度灶，考虑脾梗死;腹主动脉硬化，附壁血栓形成。

        补充诊断：腹主动脉硬化，缺血性肠病，脾梗死。转入肝胆外科，继续予禁食、胃肠减压、灌肠、抗感染、维持水电解质平衡等治疗，治疗1周后症状消失出院，失访。

        讨论

        脾梗死症状及体征 部分脾梗死患者可无症状，典型表现主要为腹痛，尤其是左上腹痛或左侧腰部疼痛，有时伴左肩部放射痛，部分患者有寒战、发热。左上腹压痛是最常见的体征。小面积脾梗死可无任何症状;而大面积梗死者则可出现突发左上腹剧烈胀痛或撕裂样疼痛，并向左肩部放射，可伴恶心、呕吐、发热等;查体时可发现左上腹压痛、叩击痛和明显腹肌紧张。若梗死波及脾包膜，则可引起纤维素性脾包膜炎，呼吸时可因脾包膜摩擦而感到刺痛。发生脾周围炎时，脾区可听到摩擦音。

        辅助检查 临床上较方便的检查手段为腹部B超，可见尖端指向脾门的楔形低回声，边界尚清，内部回声不均匀，梗死区未探及血流信号，但本例腹部B超未见典型脾梗死表现。增强CT是脾梗死最佳的无创诊断方法，本例CT增强扫描见脾内楔形低密度灶，从而确诊为脾梗死。

        脾梗死的治疗 以非手术治疗为主。本例经密切观察、补液、吸氧、预防感染等对症处理后，病情即明显好转。

        本例病因分析 结合患者存在脑动脉硬化、腹主动脉多发硬化，考虑患者是在腹腔动脉广泛硬化、弥漫性斑块形成基础上，脾动脉急性闭塞导致了脾梗死，而临床上导致脾梗死的常见原因为动脉硬化。

        误诊原因及防范误诊误治的对策

        脾梗死临床少见，缺乏特征性临床表现，易漏诊、误诊。

        临床医师应对脾梗死提高认识，对于突发左上腹痛痛、恶心、呕吐、发热伴D-二聚体升高者，在警惕缺血性肠病的同时，应想到脾梗死的可能。

        增强CT是脾梗死十分重要的诊断工具，对于不明原因腹部疼痛患者行腹部CTA和增强CT检查，有助于及时诊断。

        [ 误诊误治专栏与《临床误诊误治》杂志合作第16期(本版病例全文详见《临床误诊误治》杂志2014年第3期)]

木**日

看主诉，第一印象是肠梗阻方面，现学到了

m***s

谢谢楼主，以前见过一例，也是反复腹痛，ct诊断出的，整个脾被一层厚厚的黄白色的壳包裹，质地很韧，切开后脾都成一团血块了。
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袁*灰

没遇见过，学习一下

t****3

让我一年又一年后

j****2

长见识了
不学习害死人呀

l****6

通过真实的病历学习，以后工作中要注意这个问题。{MOD}哦。

s****9

学习了{MOD}