一、概述
1.定义：精神分裂症是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为主要特征的一类常见的精神病。
2.分类：根据临床症状，将其分为两型，即Ⅰ型和Ⅱ型。前者以幻觉、妄想、思维紊乱等阳性症状为主；后者则以情感淡漠、意志缺失、主动性缺乏等阴性症状为主。
本节将要述及的药物大多对Ⅰ型治疗效果好，对Ⅱ型则效果较差甚至无效。
3.精神分裂症的病因有许多假说：脑内NA功能的不足、5-HT能系统功能的缺损、GABA神经元的退变、DA（多巴胺）神经元功能的亢进以及新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等。
4.DA系统功能亢进假说
①促进DA释放的**中毒患者可呈现精神分裂症样症状；
②减少DA的合成和储存，能改善病情；
③Ⅰ型精神分裂症患者死后其壳核和伏隔核DA受体（尤其是D2亚型）数目显著增加，DA代谢产物也增加；
④D2受体拮抗剂对Ⅰ型精神分裂症有较满意的疗效，且临床用量与D2受体阻断作用密切相关，D4受体拮抗剂对Ⅱ型精神分裂症有效。
5.多巴胺
DA是一种重要的中枢神经递质，参与人类神经精神活动的调节，其功能紊乱（亢进或减弱）可导致严重的神经精神疾病。
6.人类中枢DA通路可分为四个系统：
（1）黑质-纹状体系统：是锥体外系运动功能的高级中枢。抗精神分裂症药的锥体外系副作用与该系统D2受体阻断有关。
（2）中脑-边缘系统：主要调控情绪反应。
（3）中脑-皮质系统：主要参与认知、思维、感觉、理解和推理能力的调控。
抗精神分裂症药主要药效与中脑-边缘系统及中脑-皮质系统D2受体阻断有关。
（4）结节-漏斗系统：主要调控垂体激素的分泌，如抑制催乳素的分泌，促进ACTH和GH的分泌等，应用抗精神病药物则可产生相反的作用，使催乳素分泌增加，ACTH和GH分泌减少，这是其不良反应的基础。
二、分类
抗精神分裂症药大都是D2受体拮抗剂。
1.经典抗精神病药
2.非经典抗精神病药
经典抗精神病药对阳性症状非常有效，同时多有锥体外系不良反应。非经典抗精神病药对阴性症状也有效，而几乎没有锥体外系不良反应。
氯丙嗪（氯丙嗪药理作用、临床应用及不良反应）
氯丙嗪（冬眠灵）是第一个问世的吩噻嗪类抗精神分裂症药，由于其疗效确切，至今仍是临床常用药物之一。
【体内过程】氯丙嗪口服后2～4h血浆浓度达峰值，出现镇静作用。服药后l～3周才出现抗精神病作用。食物、胆碱受体阻滞药可显著延缓其吸收。肌注吸收迅速，但因**性强应深部注射。脑内浓度可达血浆浓度的10倍，其中以下丘脑、基底神经节、丘脑和海马等部位浓度最高。氯丙嗪主要在肝代谢，经肾排泄。由于其脂溶性高，易蓄积于脂肪组织，停药后数周乃至半年后，尿中仍可检出其代谢物。不同个体口服相同剂量氯丙嗪后，血药浓度可相差l0倍以上，所以给药剂量应个体化。由于老年患者对氯丙嗪的代谢与消除速率减慢，故应适当减量。
【药理作用】
氯丙嗪为D2受体阻断剂。对α受体、H1受体、5-HT2受体和M受体也有阻断作用，因此药理作用广泛。
1.中枢神经系统
（1）抗精神病作用
正常人服用治疗量后，可出现安静、活动减少、感情淡漠、对周围事物不感兴趣、注意力降低，但理智正常。在安静环境下易入睡，但易被唤醒，醒后神志清楚。与**类催眠药不同，加大剂量也不引起麻醉。
精神分裂症患者服药后，在不过分抑制情况下，可迅速控制兴奋躁动，减少或消除幻觉、妄想，使思维活动及行为趋于正常，产生良好的抗精神病作用。氯丙嗪的抗精神病作用主要是由于阻断了与情绪思维有关的边缘系统的D2受体所致，而阻断网状结构上行激活系统外侧部位的α受体则与镇静作用有关。长期连续用药后，氯丙嗪的镇静作用可出现耐受性，而其抗精神病作用不出现耐受性。
（2）镇吐作用
氯丙嗪有较强的镇吐作用。小剂量时可对抗DA受体激动剂阿扑**引起的呕吐反应，这是由于氯丙嗪抑制了延脑第四脑室底部催吐化学感受区D2受体；大剂量时又可直接抑制呕吐中枢，但不能对抗前庭**引起的呕吐。对顽固性呃逆也有效，其机制可能是氯丙嗪抑制位于延脑与催吐化学感受区旁的呃逆中枢调节部位。
（3）对体温调节的作用
氯丙嗪可抑制体温调节中枢，使体温调节失灵，机体体温可随环境温度变化而变化，在低温环境**温下降至正常以下，在炎热天气，氯丙嗪使体温升高，这是其干扰了机体正常散热的结果。这与解热镇痛药不同，后者只降低发热体温而不降低正常体温。临床上用物理降温（冰袋、冰浴）配合氯丙嗪可出现镇静、嗜睡、体温降低至正常以下、基础代谢率降低、器官功能活动减少、耗氧量减低而呈“人工冬眠”状态，用于低温麻醉。
（4）加强中枢抑制药的作用
氯丙嗪可加强***、抗惊厥药、镇痛药、**及乙醇的作用。与上述药物联合应用时，应适当减小剂量。
2.对自主神经系统的影响
氯丙嗪对α受体、H1受体、5-HT2受体和M受体也有阻断作用，故对自主神经系统表现多种作用。其阻断α受体，可致血管扩张，血压下降，翻转肾上腺素的升压效应，故肾上腺素不适合用于氯丙嗪引起的低血压。但反复应用后，其降压作用可产生耐受性而逐渐减弱，且有较多副作用，故不作为抗
高血压药应用。氯丙嗪阻断M胆碱受体作用较弱，可引起口干、
便秘、视力模糊等副作用。
3.内分泌系统的影响
氯丙嗪阻断结节-漏斗通路的D2受体，减少下丘脑催乳素抑制因子的释放，使催乳素分泌增加，引起**肿大及泌乳；抑制**释放因子的释放，减少卵泡**素和黄体生成素的释放，引起排卵延迟；抑制ACTH的释放，使糖皮质激素下降；抑制垂体生长激素的分泌，使垂体生长激素减少。
【临床应用】
1.精神分裂症
临床主要用于控制精神分裂症，以精神运动兴奋和幻觉妄想疗效尤为突出，对
抑郁症及木僵症状的疗效较差。对急性患者疗效显著，但须长期用药维持治疗，减少复发；对慢性精神分裂症患者疗效较差。
氯丙嗪还用于预防精神分裂症的复发，对躁狂症及其他精神病伴有的兴奋、紧张及妄想等也有治疗作用。
2.呕吐和顽固性呃逆
临床主要用于强心苷、**、四环素等药物和尿毒症、恶性肿瘤、
放射病等疾病所致的呕吐。对顽固性呃逆也有显著疗效。对晕动症引起的呕吐无效。
3.低温麻醉与人工冬眠
氯丙嗪配合物理降温可用于低温麻醉，减少组织耗氧量，有利于某些手术。氯丙嗪与哌替啶、异丙嗪合用，可使患者深睡，降低体温、基础代谢率及组织耗氧量，增强患者耐缺氧的能力，并使自主神经传导阻滞及中枢神经系统反应性降低，此种状态称为“人工冬眠”，有利于机体度过危险期，为进行其他有效的对因治疗争取时间，可用于严重
感染性
休克、创伤性休克、高热及甲状腺危象等的辅助治疗。
【不良反应】
1.常见不良反应
中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）；M受体阻滞症状（视力模糊、口干、便秘、无汗和眼内压升高等）；α受体阻断症状（鼻塞、血压下降、**性低血压及心悸等）。青光眼患者禁用。本药局部**性较强，宜深部肌肉注射。静脉注射可致血栓性静脉炎。为防止**性低血压，注射氯丙嗪后应卧床休息1～2h，然后缓慢起立。
2.锥体外系反应（长期大量服用）
（1）药源性帕金森综合征
（2）安静的坐不能
（3）急性肌张力障碍
上述不良反应是阻断黑质-纹状体通路的D2受体，使纹状体中的DA功能减弱、胆碱功能占优势的结果。减少药量或停药后，症状可减轻或自行消除，也可用中枢性胆碱受体阻滞药（安坦）或促DA释放药（金刚烷胺）等缓解锥体外系反应。
（4）迟发性运动障碍（迟发性多动症）
仅见于部分患者，如早期发现及时停药可以恢复，但也有少数在停药后仍不恢复的，其机制可能与氯丙嗪长期阻断突触后DA受体，使DA受体数目增加（上调）有关。此反应一旦发生，很难治疗，抗胆碱药反可使症状加重，非典型抗精神病药氯氮平可能使此反应减轻。
3.抗精神病药恶性综合征
锥体外系反应敏感者易发生，多见于服用高效价药物或多种药物合用者，是抗精神病药的致命不良反应，表现为肌肉僵直、高热、妄想、意识不清和循环衰竭等，目前尚无有效治疗措施，应停药，同时使用DA受体激动剂和中枢性肌松药。
4.惊厥
5.过敏反应
6.内分泌系统紊乱
7.急性中毒
严重肝功能损害及昏迷者禁用。
冠心病及伴心血管疾病的老年患者慎用。
其他吩噻嗪类药物如奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪和硫利达嗪均列入我国国家基本药物。与氯丙嗪相比，奋乃静、氟奋乃静和三氟拉嗪的抗精神病作用增强，锥体外系不良反应也增强，但镇静作用和心血管作用减弱，故较为常用。硫利达嗪的抗精神病作用不及氯丙嗪，但其锥体外系不良反应显著减轻。
氯普噻吨
氯普噻吨（泰尔登）。其抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静作用较强，
对M受体和α受体阻断作用较弱。有一定的抗焦虑和抗抑郁作用，临床最适于治疗伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症、焦虑性
神经官能症、更年期抑郁症。锥体外系不良反应少见，其他不良反应与氯丙嗪相似。
氟**醇
氟**醇（氟哌丁苯）为丁酰苯类的代表药，属高效价抗精神病药，被列为我国国家基本药物。能选择性阻断D2样受体，其药理作用及机制与氯丙嗪相似。其特点为抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强，而镇静作用较弱，降温作用不明显，其锥体外系反应发生率高、程度严重。α和M受体阻断作用轻，对心血管系统的副作用较小。
临床主要用于治疗以兴奋、躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁狂症，对氯丙嗪无效的患者仍有效，还可用于呕吐及顽固性呃逆、焦虑性神经官能症等。因有致畸报道，孕妇忌用，哺乳期妇女不宜服用；大剂量引起
心律失常，心功能不全者禁用；基底神经节病变者禁用。
氯氮平
氯氮平是第一个用于临床的非典型的抗精神病药，属苯二氮file:///F:/%E4%B8%8B%E8%BD%BD/med66/yaoshi/2009/qianghua/xiyaoshi/ylx/media_k/0701_mb/kcjy/images2101/210103.gif类。其抗精神病作用较强而迅速，特异性阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的D4亚型受体，而对黑质-纹状体系统的D2和D3亚型受体几无亲和力。氯氮平还选择性阻断5-HT2A受体，协调5-HT和DA系统的平衡和相互作用。
临床用于治疗急、慢性精神分裂症，而且对其他药物无效的病例，包括慢性精神分裂症的退缩等阴性症状仍有较好疗效；也可用于长期给予氯丙嗪等传统抗精神病药物引起的迟发运动障碍。
此外，氯氮平还具有抗胆碱作用、抗组胺作用、抗α肾上腺素受体作用，几无锥体外系反应及内分泌方面的不良反应不良反应有流涎、便秘、发热、粒细胞减少。
癫痫及严重心血管疾病患者慎用。增量过快易致直立性低血压。亦有引起染色体畸变的报道。
舒必利
舒必利为苯甲酰胺类抗精神病药，可选择性阻断中脑-边缘系统的D2受体，对纹状体D2受体的亲和力较低，因此其锥体外系不良反应较少。其抗木僵、退缩、幻觉、妄想及精神错乱的作用较强，并有一定的抗抑郁作用，镇吐作用较氯丙嗪强150倍。无镇静作用，对自主神经系统几无影响。
用于治疗精神分裂症的幻觉妄想型或紧张型，对精神分裂症的阴性症状如情绪低落、忧郁、孤僻、退缩等也有效，也可用于顽固性恶心呕吐的治疗；对长期用其他药物治疗无效的难治病例也有效。不良反应有失眠、多梦、烦躁、月经不调、泌乳、运动失调等。因使血中儿茶酚胺浓度升高，高血压和嗜铬细胞瘤患者禁用；可诱发躁狂，躁狂患者禁用。
五氟利多
五氟利多为长效抗精神病药，每周用药1次即可。抗精神病作用强，为丁酰苯类药物匹莫奇特的7倍。对急、慢性精神分裂症均有效，能控制幻觉、妄想、退缩、淡漠等症状。临床应用有效剂量时，少见镇静作用。不良反应有头痛、乏力、失眠和锥体外系反应。
利培酮
利培酮是新一代非典型抗精神病药物，低剂量时可阻断中枢的5-HT2受体，大剂量时又可阻断多巴胺D2受体，对其他受体作用弱。本品全面解除精神分裂症患者的阳性和阴性症状的作用优于氟**醇。对急性精神分裂症患者，本品比氟**醇更有效。适于治疗首发急
性病人和慢性病人。不同于其他药物的是该药对精神分裂症病人的认知功能障碍和继发性抑郁也有治疗作用。由于利培酮有效剂量小，易被病人耐受，治疗依从性优于其他抗精神病药，已成为治疗精神分裂症的一线药物。
常见不良反应有失眠、焦虑、头痛、口干、疲劳、注意力下降、皮肤过敏和体重增加等。偶见直立性低血压、心动过速和迟发性运动障碍。老年人和肝、肾疾病患者剂量减半。妊娠、哺乳期妇女和儿童禁用。帕金森病、癫痫、心血管疾病患者慎用。本药对需要警觉性的活动有影响，用药期间避免驾驶等。
发表于 2014-4-29 18:11
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