欢迎大家探讨，是心脏疾病？还是肺部疾病？

j****4

突然想起一个发生在我同学身上的病倒，拿出来大家讨论讨（一个多月前发生的事，现已治愈）：
       患者，男，23岁，体形高瘦。平时喜欢打球，近半年来运动后偶尔感觉胸骨后轻微疼痛，步行上5楼后偶感心跳加速，别无其它心肺疾病的症状与体征。

三天前因跑步10分钟后，上述症状明显加重，胸部疼痛偶会放射到背部，走路稍快时疼痛明显。并且出现胸闷，吸气时偶有咳嗽（咳嗽无力、声音低）。到当地医院心内科就诊，当时仅简单做了心脏体格检查闻及心脏有杂音而进行心脏彩超及心电图检查。超彩检查无异常，心电图示：窦性心律，51/分，电压稍低，无其它明显异常。

既往无心、肺疾病史，无传染输血史。 大家觉得这是哪方面的问题呢？还应做哪些检查呢？还有什么诊断最有可能？欢迎大家发表意见。

阿**哥

试分析如下：

    病例特点：1）发病年龄为23岁男性患者；2）胸痛的诱因：活动；3）胸痛的部位；胸骨后；4）胸痛的性质:闷痛；5）胸痛的程度：轻微；6）胸痛的急、缓：急；7）胸痛的加重方式:运动后；8）胸痛的放射部位：放射到背部；9）胸痛的伴随症状:偶感心跳加速、吸气时偶有咳嗽；10）检查心电图示窦性心律，51/分，电压稍低，无其它明显异常，超彩检查无异常等。

    根据病例特点年轻男性患者，在活动中发病，发病时无其它心肺疾病的症状体征，考虑是心血管系统疾病：冠状动脉性心脏病（心绞痛、心肌梗塞）。那么我们应结合临床的症状体征来确定为：心绞痛？或心肌梗塞？

    1）心绞痛：疼痛多见于胸骨后，少数位于心前区，并可向胸背、颈部和左肩内侧放射。持续时间短暂约1—5分钟，诱因为劳累、饱食或情绪激动，经休息或使用冠状动脉扩张剂，如舌下含服硝酸甘油后疼痛能迅速缓解。发作时心电图检查可见S-T段下降和T波倒置。

    2）心肌梗塞：部位与心绞痛相似，但疼痛比心绞痛剧烈且持续时间较长，达数小时至数天，硝酸甘油类药物无效，伴发热、恶心呕吐、心律不齐和血压下降，甚至继发严重肺水肿。心电图检查对诊断有很大帮助，表现为病理性Q波，可呈QS波，Q波时间超过0.04ses，S-T段上升和T波倒置。

    诊断最有可能是：心绞痛。

    还应做的检查：心电图、胸部X线片、冠状动脉造影、放射性核、血管内超声显像、血管镜等检查。

j****4

不好意思，再补充几点漏掉的重要信息，近半年来患者还经运参加球赛，动后上述症状出现过二次，疼痛性质类似而轻微多为半天至2天缓解，加重三天以来疼痛持续，难以缓解，快步时疼痛加重。吸气引起的咳嗽为干咳。
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j****4

回复 3# jany114

并初诊时未做其它系统的体格检查，和辆助检查。
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爱****0

倾向二楼
变异性心绞痛

某***学

根据病史及症状来看，表现为心肌缺血，但是患者为青年男性，且心电图不能支持冠心病诊断。心脏杂音部位及程度？咳嗽原因？是不是有心肌炎可能？   建议24h动态心电图及心脏彩超。

阿**哥

阿松哥哥 发表于 2014-4-25 07:55
本帖最后由 阿松哥哥 于 2014-4-25 08:18 编辑
试分析如下：    病例特点：1）发病年龄为23岁男性患者；2 ...

根据楼主补充，修改分析如下：

    病例特点：1）发病年龄为23岁男性患者；2）胸痛的诱因：活动；3）胸痛的部位；胸骨后；4）胸痛的性质:闷痛；5）胸痛的程度：轻微；6）胸痛的急、缓：急；7）胸痛的加重、缓解方式：运动后加重、休息后自行缓解（半天至2天缓解，未使用药物）；8）胸痛的放射部位：放射到背部；9）胸痛的伴随症状:偶感心跳加速、吸气时偶有咳嗽；10）检查心电图示窦性心律，51/分，电压稍低，无其它明显异常，超彩检查无异常等。近半年来还经运参加球赛，动后上述症状出现过二次，疼痛性质类似而轻微多为半天至2天缓解，加重三天以来疼痛持续，难以缓解，快步时疼痛加重。吸气引起的咳嗽为干咳。

    根据病例特点年轻男性患者，活动后胸闷、胸痛，有放射痛，疼痛轻微多为半天至2天缓解，吸气可引起的咳嗽、为干咳，就应考虑是心脏疾病引起或呼吸系统疾病引起？

    引起以上症状体征的呼吸系统疾病常见于：急性咽喉炎、支气管炎的初期、肺结核、胸膜炎等，但多有前期临床症状、全身表现及各自疾病特点，而该患者无相关症状体征。

    引起以上症状体征的心脏疾病有：冠状动脉性心脏病（1.隐匿型：症状多轻微、不典型；2.心绞痛型：疼痛多见于胸骨后，少数位于心前区，并可向胸背、颈部和左肩内侧放射，持续时间短暂约1—5分钟，诱因为劳累、饱食或情绪激动，经休息或使用冠状动脉扩张剂，如舌下含服硝酸甘油后疼痛能迅速缓解，发作时心电图检查可见S-T段下降和T波倒置；3.心肌梗塞型：部位与心绞痛相似，但疼痛比心绞痛剧烈且持续时间较长，达数小时至数天，硝酸甘油类药物无效，伴发热、恶心呕吐、心律不齐和血压下降，甚至继发严重肺水肿。心电图检查对诊断有很大帮助，表现为病理性Q波，可呈QS波，Q波时间超过0.04ses，S-T段上升和T波倒置。）、心肌炎（多有原发感染或原发病的全身症状，如困乏、发热、上呼吸道感染等）、心包炎（以胸部锐痛，多在卧位、咳嗽、深吸气时加重，前倾坐位时减轻；查体可有心包摩擦音，心律快，心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，相对浊音界消失；劳累后呼吸困难等为主要表现，多有心电图检查：QRS波低电压，T波平坦或倒置）等

    综合以上，该患者主要考虑是心血管系统疾病：冠状动脉性心脏病。

    诊断最有可能是：冠状动脉性心脏病（隐匿型）？

    还应做的检查：心电图、胸部X线片、冠状动脉造影、放射性核、血管内超声显像、血管镜等检查。

大**丐

莫非就是传说中的直背综合征

g*p

不像CHD,患者瘦，直背综合征可能，排出消化系疾病

j****4

回复 7# 阿松哥哥

首先感谢您的观点，松哥的分析思路着实让小递佩服啊，有这么严密的思维误诊，漏诊率定能降到最低。
但是这个疾病的表现很不典型，有很多干扰因素。首先此病例貌似看很多“循环系统“的症状和体征，但同时也存在不少的呼吸系统的表现:1.胸闷()  2，吸气**性干咳并且咳嗽无力，声小，调低  3，疼痛为持续性，突发性  超声检查无任何异常后，心电图室重复检查后均因电压低怀疑可能是肺的问题，再经医生做胸部叩诊，叩及左肺呈鼓音，最后经X线检查发现左肺肺组织压缩近50%，肺脏层胸膜与后背之间存在粘连，并且发现被压缩的肺边缘有数个突起的小疱(肺大疱)。后转到外科。
最终确诊:自发性气胸。
此病例是由患者初次就诊时诉述与医生初次作出的处理，纯原滋原味。回想此病例，反复发作(运动后)应为肺大肺破裂而致的少量气胸，加重后快步时疼痛会涉后背应为粘连所致的牵涉痛，胸闷与**性干咳则因肺组织压缩所致。
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j****4

这个疾病的表现很不典型，有很多干扰因素。首先此病例貌似看很多“循环系统“的症状和体征，但同时也存在不少的呼吸系统的表现:1.胸闷()  2，吸气**性干咳并且咳嗽无力，声小，调低  3，疼痛为持续性，突发性  超声检查无任何异常后，心电图室重复检查后均因电压低怀疑可能是肺的问题，再经医生做胸部叩诊，叩及左肺呈鼓音，最后经X线检查发现左肺肺组织压缩近50%，肺脏层胸膜与后背之间存在粘连，并且发现被压缩的肺边缘有数个突起的小疱(肺大疱)。后转到外科。
最终确诊:自发性气胸。
此病例是由患者初次就诊时诉述与医生初次作出的处理，纯原滋原味。回想此病例，反复发作(运动后)应为肺大肺破裂而致的少量气胸，加重后快步时疼痛会涉后背应为粘连所致的牵涉痛，胸闷与**性干咳则因肺组织压缩所致。
最后，透过此病例我觉得可得到如下几条启示:1，诊断思维应放宽一点，如胸部症状体征不仅要考虑到心脏问题还要考虑到肺部问题。  2.做体格检查应尽量全面，不应仅考虑到自己科室方面的检查。  3.不能过分依赖于辅助检查，辅助检查应该是作为鉴别诊断或验证诊断的手段。
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公**秋

来不及参与讨论，楼主的结果就出来了，哈哈。遗憾啊。我也说两句吧 。

老实说，这个病人我也没有考虑到自发性气胸，但是胸片是必须要做的，做了胸片的话，就自然有头绪了。反正常规检查心电图、胸片，在胸痛患者身上必须要做，不做的话要反复晓之以情动之以理。尤其是心电图。

虽然为年轻患者，是否有心脏病家族史？我不大考虑为心脏疾患，最有可能的心脏疾患是心肌炎、冠心病。一个是墙壁的问题，一个是水管的问题。前者患者没有上呼吸道感染病史，而且病史较长，没有相关症状；后者年龄较轻（虽说冠心病有年轻化趋势），如果没有家族史，又经常运动的话，且没有心肌缺血的症状（胸痛不典型，楼主没有说是**痛，还是压榨痛，还是闷痛等，这区别很大）。

我首先考虑是肋软骨炎，运动员，身体难免有冲撞，咳嗽也会加剧，深吸气也会加剧，这点都支持。排除它可以给患者直接体格检查，按压会不会痛，有没有撞击史，较为简单。

至于上5楼后会心跳加速，我有时候也会，看状态。跑步疼痛，也可以用肋软骨运动扩张引起疼痛来解释。

综上所述，拍个胸片，问清家族史后，我会首先排除肋软骨炎。冠心病、心肌炎等都可以排除，关键是心电图心彩超都正常。但是胸片出来后，一切都是猜测了，哈哈。

谢谢楼主的病例。

公**秋

对于胸痛的病人。首先要迅速根据综合情况排除四大致命***。

1、冠心病
2、主动脉夹层
3、张力性气胸
4、肺栓塞

偶尔急性心包炎、心包积液也要排除。这是思维惯性，这些东西一旦误诊是会出人命的。排除他们不一定要很多检查，有时候简单的病史和眼睛看到的可以有个谱。

c****1

第一眼，看上去，像个肥厚性心肌病

阿**哥

楼主和公孙老师的分析都很精彩，学习了...

天**歌

jany114 发表于 2014-4-25 20:11
这个疾病的表现很不典型，有很多干扰因素。首先此病例貌似看很多“循环系统“的症状和体征，但同时也存在不 ...

感觉还是有点奇怪：1.患者自发性气胸的症状不典型2.自发性气胸发生半年多，轻者可以自愈，重者应该有胸痛，咳嗽，不敢大口喘气，还有缺氧等，此患者肺已压缩50%，应该是很重的，但气胸的症状轻。。。
真是:临床病症不会按书本一样发病。千奇百怪，我们做医生的就要多方面考虑，多手段的检查，综合分析，得到答案。

小****医

其实初诊时心肺听诊等体格检查很重要。结合患者年轻男性，身材高瘦，运动发病，应考虑到自发性气胸的可能性大

j****4

回复 13# 公孙少秋

感谢公孙大哥的点评，确实学到了不少。
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j****4

回复 17# 小丽丽爱学医

嗯嗯 确实如此，我觉得就算没考虑到气胸，只要胸部有不适者 做个充分的胸肺部体格检查都很有必要。
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张***0

病人形体消瘦，运动后加重，怀疑少量气胸。没拍X 片吗？
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张***0

病人形体消瘦，运动后加重，怀疑少量气胸。没拍X 片吗？
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张***0

病人形体高瘦，运动后发病，怀疑少量气胸，没有拍X 线胸片？
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