人群**X线钼靶筛查在瑞士遭拒

陈****有

　　过去10～15年间，有关**X线钼靶摄影检查的争议不绝于耳。目前，瑞士超过75%的年龄≥50岁女性一生中至少接受一次**X线钼靶检查。

   2013年1月，在瑞士州部长会议、瑞士医学协会、瑞士医学科学院的支持下，瑞士医学委员会针对**X线钼靶筛查启动***的卫生技术评估计划，主要由医学伦理学家、临床流行病学家组成专家评估现有证据与实践应用，其他成员包括临床药理学家、肿瘤外科医生、护理专家、律师和卫生巾济学家。今年2月2日，瑞士医学委员会公布相关报告称，系统性**X线钼靶筛查未能显著改善乳腺癌患者的整体死亡率，尤其需注意假阳性结果和过度诊断危害；不再接受新的筛查系统，而现存**X线钼靶筛查或将被逐步淘汰；要求评估各种形式**X线钼靶筛查的质量，提供确切的获益、风险信息。该报告一经发布，在瑞士肿瘤专家、相关组织中引发一片哗然并遭断然拒绝，甚至被有些人定以“不道德”的标签。最大争议之一在于它与由领域内一流专家指定的全球共识相违背。再有，它将使女性们不知所措。

　　4月16日，《新英格兰医学杂志》在线发表了瑞典医学委员会的主要评估结论以及专家观点。

　　* 有关**X线钼靶筛查的试验最早可以追溯到50余年前的一项纽约学者完成的研究，还有那一个时期的最后一项临床试验于1991年由英国学者报告。那时，被证明可以显著改善患者预后的现代乳腺癌治疗手段尚未问世。因而，1963-1991年间，**X线钼靶筛查对于降低乳腺癌患者的死亡率确实呈现轻度获益。

　　* 绝大多数专家组认为，**X线钼靶筛查可使乳腺癌患者的相对死亡风险降低接近20%，但可能存在过度诊断隐患。近期发布的加拿大国际乳腺癌筛查研究再次佐证该危害：经过长达25年随访，研究者发现21.9%（106/484）筛查提示乳腺癌患者被过度诊断，这意味着她们接受了不必要的乳腺癌干预，如放疗、化疗、手术治疗或联合治疗。此外，对10项临床研究、超过60万名女性的Cochrane系统评价并未显现**X线钼靶筛查的死亡率受益。从积极的角度考虑，这一阴性结果可能源于**X线钼靶筛查相关死亡率降低作用被其他原因所致死亡削弱；从消极方面解释，该结果其实已校正其他混杂死因，**X线钼靶筛查确实比大于利。

　　* 一项对1003名50岁美国女性的调查数据显示，71.5%调查者坚信**X线钼靶筛查有助于使乳腺癌死亡率至少减半，72.1%调查者认为**X线钼靶筛查可以使1000名女性中至少80人幸免不死，可见人们对**X线钼靶筛查寄予厚望。然而这一美好愿景并未能实现，**X线钼靶筛查仅可使乳腺癌死亡的相对风险减低20%，仅可预防1人死于乳腺癌。在美国，为预防1例乳腺癌死亡病例，女性需从50岁开始每2年接受**X线钼靶筛查且为期10年之久，然而670名女性中可能有490名因假阳性结果导致重复检查，100名女性中可能有70名因此接受不必要活检，14名女性中可能有3名毫无临床征象女性被过度诊断为乳腺癌

　报告者Nikola Biller-Andorno回应，如果**X线钼靶筛查却能早期发现乳腺癌并挽救患者声明，我们一定大力支持，但事实并非如此。因此，它应基于患者的个体需求，而非笼而统之地被常规应用。再有从道德角度而言，我们无法赞同一项仍无法明确利大于弊的公共卫生项目。尽量澄清争议、提升服务、规避过度诊治，才是**X线钼靶筛查的最佳出路。

陈*宁

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