老年冠脉复杂病变介入治疗的几点体会

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老年冠脉复杂病变介入治疗的几点体会 河南安阳地区医院 作者：刘慧　  2014-3-26 9:05:26              随着生活方式的改变和人口逐渐老龄化,老年冠心病患者越来越多。与中青年患者相比,老年冠心病患者合并高血压、糖尿病以及脑血管病史、陈旧心梗史的发生率明显要高,冠状动脉左主干、多支、复杂 (B、C 型)、钙化、慢性闭塞病变更为多见。再加上老年冠心病患者危险因素和并发病多, 病程长,身体机能减退。因而，对手术的耐受能力相对减低，介入治疗有其特殊性。     由于高龄、高危患者的预期寿命有限,不必勉强追求完全血运重建，而应以控制当前心绞痛症状为主，应着眼于罪犯血管的处理, 考虑不完全血运重建。三支非闭塞病变时首先治疗最重血管，两支闭塞时优选近期闭塞支治疗，分叉病变首选保证主干血管。仅对引起症状的病变血管进行治疗， 而直径＜2.5mm或者非缺血相关血管不予处理, 这样不仅可以缩短手术时间, 减少造影剂用量, 降低手术风险和死亡率, 减少并发症, 还能避免无谓的支架植入和降低再狭窄率。多支病变的病变部位、数目及各自的狭窄程度都可能有很大区别，对血运重建策略的选择有重要影响。对多支血管病变, 关键是要了解狭窄病变的功能意义,冠状动脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知；且这些图像形态学的方法并不能识别造成患者心肌缺血的病变，还可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度处理不需治疗的病变。通过压力测定推算冠脉血流的新指标—血流储备分数(FFR)，为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。因此老年复杂的冠状动脉多支病变患者，在FFR指导下，进行有效的不完全血运重建，能显著提高多支病变患者的预后。另外，老年人多支血管病变，可考虑分次完成，以减少手术风险及造影剂用量。老年钙化病变较多，严重的钙化病变易造成支架植入失败或膨胀不全；老年完全闭塞病变较多,介入治疗难度增大，术中注意器械选择，避免严重并发症的发生。由于冠状动脉纡曲且脆性大、成角病变在介入治疗时更易于发生冠脉穿孔，要尽早发现，及时处理尤为重要。合理的操作，适当的器械是预防的关键，熟练的X线下心包穿刺技术会为抢救赢得时间。临床上更加难以判断和处理是迟发的穿孔，应尽早进行冠状动脉造影检查。老年冠脉介入操作时常因血管纡曲、钙化、变形等造成导管插入困难，需使用特殊类型的导管或钢丝及特殊操作技巧才能保证插管成功。因此，老年复杂冠脉介入是对医师的综合考验。          接受冠脉介入治疗的老年患者中，消化道出血、脑卒中、低血压和造影剂肾病是常见问题，影响患者的长期和短期预后。老年人冠脉介入治疗合并消化道出血是心血管内科医师常常面临的问题。多个研究发现高龄是出血危险增加的多种因素之一，介入治疗后消化道出血是一件十分棘手的临床问题，要兼顾出血和抗栓，常常是经验治疗或摸索性治疗，涉及多学科的交叉问题，值得心内科、消化科等多学科共同关注。　老年患者冠脉介入治疗后合并脑卒中发生率0.26％，冠脉介入治疗术合并脑卒中发生率尽管低，但死亡率却高达30％，两者并存者预后差。术前应充分评估期风险，术后严密观察。老年冠心病由于多支、多处等复杂病变，介入不能完全血运重建，易发生心脏泵功能衰竭。泵功能衰竭治疗有赖于及时、成功、完全的血运重建，同时应加强抗凝血力度保证心肌有效灌注；主动脉内球囊反搏术（IABP）是重要辅助治疗手段，应适时，恰当的使用。正确使用和应用漂浮导管进行监测血流动力学监测是正确判断和及时处理的保障，熟练掌握血管活性药物的使用及相互配合是必要的术后处理手段。高龄患者常合并肾功能损害，对多支或复杂血管病变进行介入治疗时，应尽量控制造影剂用量，减少造影剂肾病发生。术前后可予适当的水化治疗，必要时可短期应用血液透析治疗。术后严密监测患者肾功能，一旦发生肾功能不全，患者各种药物代谢受到影响，要注意抗凝药物剂量调整，以免发生严重出血并发症。           总之，老年冠脉复杂病变介入治疗患者术中以及术后并发症多，尽管近年来随着介入器械改进和技术的提高，高龄冠心病患者经冠状动脉介入治疗术有越来越高的成功率。但仍要做到术前评估，心中有数；术中预防各种可能出现的并发症，未雨绸缪；术后密切观察患者病情的变化，及时处理。术后有条件尽量回CCU观察24小时以上；血流动力学不稳定患者要行有创监测；及时监测出凝血及血小板功能，冠脉介入治疗术后应鼓励患者早下地活动,以减少深静脉血栓和肺栓塞等并发症；应积极控制相关疾病如高血压、高脂血症 糖尿病等。只有加强术前评估、围手术期规范治疗和强调术后观察，才能真正做到既治疗病变，又治疗病人。

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虽然不是专科人员，但是看看也对我们有不小的帮助，谢谢了