【疑问】似胰头癌的胰头部肿块型胰腺炎

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作者：中国医学科学院北京协和医院  谢勇 张太平 赵玉沛

       病例资料

       病人男性，54岁。于2008年8月入院。因右上腹疼痛就诊，腹部B超检查可见胰头部占位性病变，脂肪肝，胆囊多发结石。CT检查发现胰头部占位性病变。否认近期消瘦及急性胰腺炎病史。既往病史：糖尿病3年，饮食控制。不吸烟，偶饮酒。无相关家族史。

       入院诊断：胰头部占位性质待查，胆囊结石。

       入院后复查肝肾胰功能及CA系列正常。增强CT检查（图1a~d）：胰腺钩突部4.4cm×4.4cm占位性病变，边界模糊，密度不均，恶性可能性大；胆总管胰内段受累可能，肝内外胆管中度扩张，病灶周围多发淋巴结肿大；门静脉主干、肠系膜上动脉近段与病灶紧邻，左肾静脉受压。

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（增强CT检查：1a 门脉期可见肿瘤内部坏死 1b淋巴结呈蟹足状，中心坏死）

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（增强CT检查：1c 肿瘤与肠系膜上动脉关系 1d肿瘤与门静脉关系）

       正电子发射型计算机断层显像（PET）检查（图2）：胰腺高代谢（SUV8.1），恶性可能性大。双肾血流图基本正常。考虑胰头恶性肿瘤可能性大，完善术前准备后行手术治疗。

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（图2 PET胰腺高代谢（SUV8.1），伴中心坏死）

       手术探查见肿物位于胰腺钩突部，约7cm，质地较硬，胆囊大小9cm×4cm，明显水肿并呈慢性炎性改变，胰头部与下腔静脉粘连较重，胰头钩突部解剖非常困难，遂行Whipple术。术后病人出现吻合口瘘，胃肠排空障碍，术后第106天出院。

       术后病理诊断（图3）：急性及慢性胰内胆管炎，胆管上皮增生，慢性胰腺炎，胰腺、胆管、胃及十二指肠断段未见癌变，淋巴结无特殊。慢性胆囊炎，胆囊结石。

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（图3 病理诊断慢性胰腺炎（HE 150×））

       病人术后定期随访近1年，体重增加11kg，精神好，体力活动不受限。

       讨论

       常见的慢性胰腺炎为全胰腺病变，合并疼痛、胰管结石、胰管扩张、胰腺内外分泌功能障碍。多数慢性胰腺炎临床表现较典型，一般在病程中均有急性胰腺炎表现，血淀粉酶升高，CA19-9可正常，也可轻微升高。

       本例病程没有急性胰腺炎的表现，胰腺功能和CA19-9也一直正常，CT及B超等影像学检查没有胰管扩张等慢性胰腺炎表现。且出现胰头部占位性病变，中心坏死，肝内外胆管扩张，以上均不支持慢性胰腺炎的诊断。对于如此大的胰腺癌而言，一般会出现血CA19-9升高。但因为：（1）胰腺癌检测CA19-9的敏感性总体为93.1%；（2）约5%人群表现为Lewis(a-b-)表达，他们不表达CA19-9，故CA19-9正常并不能完全除外胰腺癌。

       胰腺癌具有特有的嗜胆管性及嗜神经性，往往肿瘤不大，已经环绕胆道生长，并向后腹膜侵犯。本例肿瘤较大，未出现梗阻性黄疸及背痛，不能用恶性肿瘤解释。

       本例为发生于胰腺头部的肿块型慢性胰腺炎，主要病理表现为纤维化。病变尚未影响正常胰腺胰管的通畅性，故无腹痛、胰管结石、胰管扩张等表现。且病变范围较小，尚不足以造成病人胰腺内外分泌功能障碍，慢性炎症性病变其病程可能较恶性病变长，故虽有胆道扩张，但不造成梗阻性黄疸，所以无临床不适。

       从CT影像学方面来看，此例肿瘤较大，合并周围淋巴结节增大，不能排除恶性肿瘤。而且部分淋巴结呈中心低密度表现，与肿瘤侵犯淋巴结的CT特征相符。然而，对如此巨大的胰腺癌而言，虽然肿瘤与大血管关系紧密，却没有血管被肿瘤包绕、缩窄、瘤栓等表现，没有典型胆管、胰管扩张的“双管征”，不支持恶性肿瘤的诊断。为了避免漏诊，放射科医师对此类病人一般持“宁可报错，不可漏过”的态度，提示临床医生重视放射科“恶性肿瘤”的诊断。

       氟脱氧葡萄糖（FDG）-PET-CT诊断胰腺癌的敏感性约为93%，特异性约为85%，较CT高。从PET角度分析，典型早期胰腺癌的FDG-PET显像表现为胰腺瘤体局限性FDG摄取增高，其SUV最大值＞3.0，晚期胰腺癌还可伴有胰腺周围、腹膜后和转移灶代谢增高。恶性肿瘤FDG的摄取值明显高于正常组织和良性病变。胰腺癌影像诊断的难点之一是与胰腺假瘤或慢性胰腺炎鉴别。约87%慢性胰腺炎不摄取FDG，但少部分慢性胰腺炎的局部活动灶，可摄取FDG，造成假阳性。尤其对此病人，SUV值8.7，考虑为慢性炎症活动期或存在活跃的肉芽增生。

       总之，部分慢性胰腺炎病人可能会合并胰腺癌；部分临床诊断为胰腺癌的病人，术后病理证实为良性病变。目前在慢性胰腺炎及胰腺癌的鉴别上还存在许多难点。对于少部分病例，目前临床尚无满意的鉴别方法，甚至少数病人在术中都无法确诊。

       虽然本例病人无临床症状，但影像学检查提示胰头部占位，合并胆道扩张，尤其是PET提示恶性肿瘤的可能性大。此类病人临床造成梗阻，怀疑有恶性肿瘤危险者，应及时手术治疗。尽量在术前或手术时取得病理证据支持。但考虑到胰腺位置较深，术前取病理难度较大，且阳性率相对较低，也可考虑术中细针穿刺病理或取部分组织做冰冻病理。但需要强调：（1）部分良性病变合并存在癌灶，即使术前、术中穿刺活检未获得阳性结果，术中病理阴性，也有术后病理为恶性肿瘤的可能。（2）本例即使为良性病变，存在胰头肿块及胆道梗阻，也有必要行胰十二指肠切除术。

       对于此类病人，由于其以纤维化病变为主，术中见胰腺质硬肿物，边界不清，表面被膜皱缩，与周围组织粘连，与胰腺导管腺癌的术中表现类似。由于手术难度较大，对术中出现的困难和术后并发症要有足够的估计和准备，与病人及家属充分沟通，最好由专门的胰腺治疗中心诊治。

我****刀

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